La diagnosi e il trattamento a lungo termine delle persone affette da psicosi sono inconcepibili senza i medici di famiglia. Le loro attività sono anche fondamentali per destigmatizzare la malattia – e le persone che ne sono affette. Se si sospetta un disturbo psicotico, è indispensabile un’attenta diagnosi neurologica e internistica, che comprenda la diagnostica per immagini e il laboratorio. Il medico di famiglia può spiegare la necessità di questi ulteriori esami e indirizzare le persone interessate. Le situazioni di emergenza sono piuttosto rare nello studio di famiglia. In questo caso, a seconda delle circostanze, possono essere chiamati la polizia, lo psichiatra di emergenza e l’ufficiale di sanità pubblica o i farmaci di emergenza (controversi). I medici di base possono fornire un contributo importante per quanto riguarda il miglior corso d’azione (farmaci e/o psicoterapia). Le interazioni tra i farmaci psichiatrici e quelli del medico di famiglia si evitano grazie a una buona comunicazione tra i curanti.
Sono i fornitori di cure primarie che vengono consultati per primi dalle famiglie o dai malati quando compaiono i primi sintomi di psicosi. Fanno una diagnosi provvisoria, illustrano il quadro clinico e spiegano alle persone colpite la necessità di rivolgersi a uno specialista o a un istituto psichiatrico per ulteriori diagnosi e trattamenti. I giovani in particolare, o i loro parenti preoccupati, lo rivelano al loro medico di famiglia.
Grazie allo speciale rapporto di fiducia, i medici di famiglia possono ridurre la paura delle persone affette da psicosi di essere ricoverate in istituti psichiatrici contro la loro volontà e di essere trattate in modo violento, alienato e incapace. Informano i pazienti e i loro familiari che esistono terapie efficaci, anche non farmacologiche, per le varie forme di psicosi e chiariscono le cause mediche dei sintomi psichiatrici (che sono presenti in circa il 20% dei casi).
Diagnosi di disturbi psicotici
La percezione, il pensiero e i sentimenti sono spesso alterati nei disturbi psicotici. La capacità di affrontare adeguatamente gli stress quotidiani è compromessa. Tuttavia, il comportamento spesso cambia solo in minima parte, per cui la diagnosi precoce dei disturbi psicotici è difficile ed esistono centri specializzati per questo. I pazienti e le persone che li circondano spesso hanno difficoltà ad accettare che dietro le difficoltà della vita quotidiana ci possa essere una malattia mentale che richiede un trattamento.
I cosiddetti “sintomi negativi”, come la svogliatezza, l’apatia e la riduzione delle prestazioni, sono difficili da classificare. Possono non solo essere segni di un disturbo psicotico, ma anche derivare da disturbi dell’adattamento dopo eventi di vita stressanti, episodi depressivi, “crisi adolescenziali” e sofferenza somatica. Questo deve essere considerato nella diagnosi differenziale.
I “sintomi positivi”, come i disturbi del pensiero legati al contenuto, in particolare i pensieri deliranti e le illusioni sensoriali come le allucinazioni uditive, fanno subito pensare alla psicosi. Tuttavia, l’eziologia non è sempre chiara. Anche gli stati di agitazione acuta possono avere un’ampia varietà di cause, che vanno dai disturbi della personalità, alle intossicazioni con sostanze legali e non, ai disturbi affettivi bipolari, ai danni cerebrali organici e/o alle malattie interne. Se si sospettano disturbi psicotici, è quindi indispensabile un’attenta diagnosi neurologica e internistica, che comprenda la diagnostica per immagini e il laboratorio.
La raccolta dei risultati psicopatologici richiede conoscenze particolari. Gli ostacoli nascono da semplici incomprensioni linguistiche. Questo non è solo il caso dei parlanti stranieri quando descrivono le “voci interiori”, per esempio, per cui gli interpreti professionisti dovrebbero chiedere informazioni sull’esperienza esatta. Anche i madrelingua possono esprimere paure che rendono difficile valutare se si tratta di paure comprensibili in un mondo altamente tecnico in cui l’individuo diventa una “persona trasparente” o se sono presenti pensieri paranoici di menomazione e persecuzione.
Padroneggiare le situazioni di emergenza
È piuttosto raro che nello studio del medico di famiglia si verifichi una situazione in cui si debba decidere rapidamente e con poche informazioni preliminari se un paziente che potrebbe essere psicotico sia un pericolo per se stesso o per gli altri e quale sia il corso d’azione appropriato. La sicurezza ha la massima priorità qui. Se i pazienti hanno l’impressione soggettiva di trovarsi in una situazione di minaccia estrema nel contesto della loro malattia, possono essere agitati, aggressivi o suicidi.
Se la persona interessata non può più essere raggiunta in una conversazione, diventa violenta o ha tendenze suicide, è indicato il ritiro immediato e il coinvolgimento della polizia, dello psichiatra d’urgenza e – a seconda del Cantone – dell’ufficiale di sanità pubblica. Tuttavia, se il paziente risponde ancora alle offerte di comunicazione, gli si può offrire un farmaco. Il lorazepam (come compressa fondente, nei casi acuti almeno 2,5 mg) è efficace entro 10-40 minuti per gli stati di ansia e agitazione ed è anche indicato per il delirio e la catatonia. Tuttavia, il lorazepam non combatte le delusioni e le allucinazioni, ma ha solo un effetto spaventoso. Pertanto, la somministrazione di benzodiazepine da sola può ancora incoraggiare un atto o un’azione suicida. È quindi ideale combinare l’aloperidolo con il lorazepam (5 mg di aloperidolo per le delusioni e 2,5 mg di lorazepam per alleviare l’ansia) o trattare tutti i sintomi con l’olanzapina (20 mg come compressa fondente, sedativa, per le delusioni, le allucinazioni e in gran parte senza effetti collaterali motori extrapiramidali). Utilizzando 20 mg di olanzapina come dose singola, si coprono molto bene i sintomi maniacali, psicotici, catatonici e suicidari. Si consiglia cautela solo nei casi di delirio, dove le proprietà anticolinergiche dell’olanzapina possono peggiorare i sintomi. Se i farmaci debbano già essere somministrati in situazioni di emergenza nello studio del medico di famiglia è controverso. Questo è supportato da un trattamento più rapido dei pazienti e da un ambiente meno traumatizzante. In definitiva, la conoscenza e l’esperienza del medico di base sono decisive in questo caso.
Terapia acuta e di mantenimento da parte di specialisti
I medici di base, che spesso conoscono bene e a lungo i loro pazienti, possono fornire un contributo importante quando decidono insieme ai pazienti, dopo la diagnosi, se il trattamento farmacologico o psicoterapeutico o una combinazione di entrambe le procedure sia la migliore linea d’azione. Occorre prestare la massima attenzione all’informazione dei pazienti e dei loro familiari sulla condizione e al supporto dell’ambiente (compreso il coinvolgimento dei servizi sociali).
Gli psicologi specializzati conoscono bene i metodi di psicoterapia specifici per la psicosi, ad esempio il training metacognitivo, che può essere scaricato gratuitamente dalla homepage dell’Ospedale Universitario di Amburgo [1]. Nel trattamento delle malattie mentali, compreso il trattamento acuto, è stato dimostrato che la farmacoterapia e la psicoterapia sono sullo stesso piano [2].
Se si desidera una terapia antipsicotica, lo psichiatra specialista deve elaborare proposte personalizzate. Anche un cambiamento di farmaci, in particolare le interruzioni della terapia con antipsicotici, deve essere effettuato in collaborazione con lo psichiatra. A seconda del caso, può essere indicato anche un ricovero per la conversione.
Confronto degli effetti dei farmaci
L’effetto delle farmacoterapie nella schizofrenia e nella mania è ben noto. Nella fase di profilassi della schizofrenia, gli antipsicotici riducono le ricadute dal 57 al 22% entro un anno. Nel disturbo bipolare, il 58% dei pazienti risponde ai farmaci. Le ricadute scendono dall’81 al 36% grazie al litio. Nella mania acuta, il tasso di risposta a vari antipsicotici è del 50%, al litio del 52%, alla carbamazepina del 51% e al valproato del 47%. Risperidone e olanzapina sono comparabili, la loro efficacia è migliore di quella di valproato, ziprasidone, lamotrigina, topiramato e gabapentin. In un’ampia meta-analisi, i neurolettici più efficaci per la schizofrenia sono risultati essere la clozapina, seguita da amisulpride, olanzapina e poi risperidone e paliperidone. È importante notare che la clozapina in particolare riduce la mortalità fino a dieci volte, in parte perché può ridurre i suicidi di sei volte rispetto agli altri neurolettici [3]. Va anche detto che i neurolettici vengono spesso sospesi perché non funzionano. A questo proposito, un impatto assolutamente buono è fondamentale per una buona conformità. La zotepina (non più in commercio dal 2010) segue al 6° posto, poi aloperidolo, quetiapina, aripiprazolo, sertindolo, ziprasidone, clorpromazina, asenapina, lurasidone e al 15° posto iloperidone [3].
Aderenza alla terapia, effetti ed effetti collaterali
La fiducia nel terapeuta è il fattore più importante per l’adesione alla terapia. Quanto più lievi sono i sintomi di una malattia, tanto più importanti sono gli effetti collaterali di un farmaco e tanto più critico è il suo giudizio. Questo vale anche per i disturbi psicotici e gli antipsicotici raccomandati, che hanno una serie di effetti avversi. Una delle principali preoccupazioni di molti pazienti è l’aumento di peso, che ha anche conseguenze somatiche. È più forte con olanzapina e clozapina, e più debole con aloperidolo, lurasidone e sertindolo [3].
Altri effetti avversi importanti includono sintomi motori extrapiramidali, sedazione, aumento della prolattina e prolungamento del tempo QT [3]. Quando si parla con i pazienti che assumono farmaci antipsicotici, si dovrebbe chiedere regolarmente degli effetti avversi. Il monitoraggio di questi pazienti comprende esami fisici interni neurologici regolari, ECG ed esami di laboratorio. Le determinazioni dei livelli di farmaco forniscono informazioni non solo sull’aderenza alla terapia, ma anche sulle peculiarità farmacocinetiche. L’assorbimento, il metabolismo e l’escrezione possono variare notevolmente tra gli individui e richiedono aggiustamenti alla sostanza e alla somministrazione.
Tuttavia, gli effetti collaterali non sembrano essere altrettanto decisivi per l’interruzione della terapia con antipsicotici quanto l’efficacia insoddisfacente del rispettivo farmaco. Secondo gli studi, l’amisulpride ha portato al minor numero di interruzioni del trattamento, seguita da clozapina e olanzapina. La maggior parte delle interruzioni del trattamento si è verificata con aloperidolo, sertindolo e lurasidone [3].
Le interazioni tra i farmaci psichiatrici e quelli del medico di famiglia si evitano grazie a una buona comunicazione tra lo psichiatra curante e il medico di famiglia. Nei cantoni senza auto-dispensazione, è utile la collaborazione del farmacista, che dispone di sistemi elettronici che indicano le interazioni e contribuiscono alla sicurezza nella prescrizione dei farmaci.
Nessuna gestione della psicosi senza la pratica familiare
Una buona gestione della psicosi nella pratica familiare porta alla diagnosi precoce del paziente, alla fiducia e all’adesione reale attraverso una terapia efficace, e alla capacità di vedere, interpretare e bilanciare la psicosi nel contesto familiare. Le terapie efficaci (più che le terapie con pochi effetti collaterali) vengono assunte dalle persone colpite per un lungo periodo di tempo e stabilizzano i pazienti, prevengono eventuali perdite professionali e private dovute alla psicosi, riducono il tempo di vita perso e creano fiducia nelle opzioni terapeutiche in continuo miglioramento e in definitiva eccellenti. In effetti, i neurolettici sono molto efficaci nella profilassi di fase, significativamente più efficaci di molti preparati di medicina interna, e negli ultimi anni hanno registrato forti miglioramenti per quanto riguarda i tassi di effetti collaterali e l’uso basato sull’evidenza, nel senso delle linee guida [4]. Anche le procedure psicoterapeutiche specifiche e le tecniche di conversazione si sono dimostrate efficaci almeno quanto i farmaci, e il medico di base può aiutare ad avviare tale assistenza psicoterapeutica. Le terapie tempestive e sostenibili sono meno invasive e prevengono le esacerbazioni e le escalation. Questo aiuta i malati e il loro ambiente e riduce la stigmatizzazione delle persone colpite.
Letteratura:
- Moeller J, Moritz S: Formazione metacognitiva (MKT) per la psicosi: promuovere il pensiero sul pensiero. Psichiatria e Neurologia 2015; 1: 4-9.
- Huhn M, et al.: Efficacia della farmacoterapia e della psicoterapia per i disturbi psichiatrici degli adulti. Una panoramica sistematica di meta-analisi. JAMA Psychiatry 2014; 71: 706-715.
- Leucht S, et al: Efficacia comparativa e tollerabilità di 15 farmaci antipsicotici nella schizofrenia: una meta-analisi di trattamenti multipli. Lancet 2013; 382: 951-962.
- Leucht S, et al: Mettere in prospettiva l’efficacia dei farmaci psichiatrici e di medicina generale: revisione delle meta-analisi. Il British Journal of Psychiatry 2012; 200: 97-106.
PRATICA GP 2015; 10(9): 15-17
