Nell’assistenza ai tossicodipendenti con malattie somatiche, spesso ci si chiede quale professionista medico debba occuparsi di quali compiti. In linea di principio, la risposta è: ognuno fa quello che può. Tuttavia, il medico di base ha un ruolo molto centrale, poiché spesso i pazienti non rispettano gli appuntamenti con gli specialisti e di conseguenza le procedure programmate non possono essere eseguite. Se possibile, dovrebbe esserci una persona di riferimento centrale che si occupi di tutto. Il decorso clinico è spesso più importante della diagnosi stessa. Il riconoscimento delle “bandiere rosse” e una prudente strategia di attesa sono di fondamentale importanza in questo caso. Cautela e moderazione nell’astinenza da oppiacei: la mancanza di tolleranza e di sonno portano rapidamente alla morte in caso di ricaduta.
La tossicodipendenza è spesso accompagnata da malattie somatiche (Tabella 1) . La maggior parte dei quadri clinici ci è nota anche per i pazienti che non fanno uso di farmaci. Tuttavia, la malattia da dipendenza e spesso anche le comorbidità psicologiche pongono sfide particolari e spesso si deve deviare dal consueto percorso diagnostico-terapeutico per avere successo.
La cosa più importante è sicuramente che un paziente con un grave problema somatico si rivolga all’assistenza medica. Non è raro che i pazienti tossicodipendenti rifuggano dal consulto e preferiscano presentarci i risultati o i sintomi già alla porta. Un triage iniziale con l’obiettivo di identificare le “bandiere rosse” dovrebbe quindi essere effettuato il più rapidamente possibile e a soglie basse. Quando si fa riferimento alla normale procedura con appuntamento, spesso si perdono diagnosi importanti o si fanno troppo tardi (ad esempio, la spondilodiscite) perché i pazienti non vengono.
Modelli di malattia – Quando ha senso coinvolgere gli specialisti?
I quadri clinici sono molto diversi e la multimorbilità è la regola. La domanda “Chi fa cosa?” è particolarmente pressante in questo caso. Il coinvolgimento di specialisti spesso porta a esperienze frustranti per tutte le parti, poiché le scadenze e la procedura proposta non possono essere rispettate. In pratica, è meglio che il paziente abbia una persona di riferimento che si occupi di tutti i problemi.
In questa situazione è particolarmente importante che il medico di base stesso diventi uno ‘specialista’ dei quadri clinici presentati dal paziente il prima possibile e cerchi di sviluppare una procedura su misura per le esigenze e le possibilità. Anche le competenze di lavoro sociale e la loro applicazione sono importanti.
Alla domanda “Chi fa cosa?” si può quindi rispondere con “Ognuno fa quello che può”. È importante che alla domanda sulla “capacità” non si risponda con un certificato di capacità, ma con la domanda. Per esempio, l’esame ecografico richiede una grande competenza in materia di malformazioni fetali. In una donna con malattia epatica che lamenta un’improvvisa pancia grassa, la diagnosi differenziale di ascite, gravidanza, pancia grassa può essere decisa anche con un vecchio apparecchio e da una persona con poca esperienza. Non è nemmeno necessario un cardiologo per misurare il tempo QTc in un paziente con metadone e sincope dubbia.
A differenza di un chiarimento policlinico, spesso non dobbiamo fare una diagnosi, ma semplicemente non dobbiamo lasciarci sfuggire nulla di grave. Con una strategia di attesa vigile, possiamo aspettare il corso spontaneo degli eventi, per lo più favorevole. In questo modo può risparmiarsi molti esami. È importante conoscere bene il paziente e avere un rapporto di fiducia. La distanza appropriata nella relazione è altrettanto centrale. Anche se di solito è meglio attenersi al “tu”, si può sviluppare un buon rapporto di rispetto.
Soprattutto in Attesa vigile, l’accessibilità è centrale. Anche le immagini inviate tramite smartphone spesso sono utili. Se un paziente è approdato in clinica come emergenza, brevi telefonate con il medico della clinica sono molto utili, soprattutto per problemi complessi. Secondo la mia esperienza, la consegna del numero di cellulare privato non viene quasi mai utilizzata in modo improprio.
Sebbene i disturbi da dipendenza siano effettivamente classificati come malattie mentali, i pazienti tossicodipendenti sono assistiti solo in misura limitata da psichiatri ambulatoriali e sono per lo più trattati da medici di base o, nelle città, da centri specializzati. Colloqui regolari e brevi – ad esempio in occasione della distribuzione personale di farmaci sostitutivi – sono utili e i problemi psicologici o somatici possono essere individuati precocemente.
HIV ed epatite
Il trattamento dell’HIV e dell’epatite ha fatto enormi progressi negli ultimi decenni ed è diventato molto più semplice. In particolare, la prosecuzione di una terapia anti-HIV consolidata può essere ben gestita da un medico di medicina generale esperto. La cosa più importante è che il paziente abbia accesso alla terapia e la accetti.
A causa dei costi elevati, il trattamento dell’infezione da HCV è attualmente più un problema di politica sanitaria che medico. Poiché i costi dei farmaci – simili a quelli dei software – sono in gran parte legati allo sviluppo e non alla produzione, gli approcci di trattamento di tutti i soggetti positivi all’HCV RNA rispetto a quelli a rischio di cirrosi sarebbero teoricamente altrettanto costosi. Il trattamento di tutti i soggetti positivi all’HCV-RNA avrebbe dei vantaggi epidemiologici. I nuovi farmaci sono così efficaci, comodi da assumere e hanno pochi effetti collaterali che il trattamento non richiede quasi nessuna competenza specifica rispetto alle precedenti terapie a base di interferone.
Ascesso da siringa
Nel caso dell’ascesso da siringa (Fig. 2) , la corretta tempistica dell’incisione della puntura è molto importante. La fluttuazione dovrebbe essere già palpabile, ma la pelle sopra di essa non dovrebbe essere ancora così assottigliata da svilupparsi in seguito in un’ulcera. Una piccola incisione con l’inserimento di una mèche dopo l’applicazione di uno spray freddo è solitamente sufficiente. La somministrazione preventiva di antibiotici (di solito co-amoxicillina 2× 1 g) deve essere presa in considerazione soprattutto nei casi di febbre e processi flemmonosi diffusi.
Endocardite
L’endocardite del cuore destro deve essere presa in considerazione soprattutto in caso di abuso di cocaina per via endovenosa. Condizioni generali ridotte, febbre settica, CRP/leucosi elevata e possibili nuovi soffi cardiaci sono indicativi. Tuttavia, non è raro che l’endocardite venga scoperta solo con la comparsa di metastasi settiche nella radiografia del torace. Il rischio di recidiva dell’endocardite è molto alto in caso di endocardite anamnestica. La difficoltà è spesso il trattamento adeguato alla resistenza nel tempo suggerito dagli infettivologi. Le interazioni con i sostituti (ad esempio, Rimactan® – metadone) devono essere tenute sotto controllo e la dose deve essere adattata.
Osteomielite
La gonartrite purulenta settica di solito non presenta difficoltà diagnostiche, grazie alla classica triade rubor-dolor-calor. La coxite è già più discreta e il dolore all’inguine a volte è fuorviante. Tipico è il dolore da shock assiale quando si colpisce la pianta del piede.
La spondilodiscite (Fig. 3) spesso rimane oligosintomatica per lungo tempo e talvolta è difficile da distinguere dalla lombalgia. Il desiderio cronico di antidolorifici, la dolenzia locale e la CRP elevata sono indicativi.
Polmonite
La polmonite è abbastanza comune (bronchite cronica, abbigliamento non stagionale, intossicati in giro). La febbre superiore a 38 gradi, il dolore al petto e le cattive condizioni generali portano alla diagnosi. Spesso la polmonite può essere trattata ambulatoriamente o il trattamento ospedaliero viene rifiutato – ad esempio a causa degli animali domestici. Una radiografia può ovviamente essere utile, ma per vari motivi non è sempre possibile. Durante la terapia antibiotica – in particolare con l’azitromicina – è necessario prestare attenzione al tempo QTc, perché spesso questo è già notevolmente aumentato prima dell’inizio della terapia (ad esempio con metadone più Quetiapin®).
Malattie della civiltà
Con l’età media dei pazienti che si sottopongono a terapia farmacologica, fortunatamente in forte aumento negli ultimi decenni, è aumentata anche la prevalenza delle comuni “malattie da civilizzazione”.
L’aumento di peso con la sindrome metabolica è comune. Le cause che contribuiscono sono gli psicofarmaci e la mancanza di esercizio fisico. A causa del consumo di tabacco a lungo termine, quasi obbligatorio, si aggiungono spesso la BPCO e, soprattutto nelle donne eroinodipendenti a causa dell’amenorrea indotta dall’eroina, l’osteoporosi. È difficile seguire tutte le raccomandazioni mediche e di altro tipo delle società professionali, anche per i pazienti psicologicamente robusti.
Il pericolo principale è la polipragmasia farmacologica, quando si aggiunge un nuovo farmaco per ogni nuovo sintomo che si presenta (spesso effetti collaterali del farmaco!). È quindi importante identificare e affrontare i principali fattori di rischio e verificare se il paziente è in grado di assumere tutti i farmaci. Spesso, un “reset farmacologico” con “vacanze farmacologiche” è utile anche in situazioni confuse.
Intossicazioni
Fortunatamente, il numero di “morti per droga” classiche dovute a intossicazioni acute da oppiacei è diminuito notevolmente negli ultimi decenni, grazie all’uso diffuso delle terapie sostitutive. Tuttavia, l’intossicazione acuta da oppiacei è ancora l’intossicazione fatale più comune. Il periodo successivo all’astinenza da oppiacei è molto critico per l’assenza di tolleranza, motivo per cui si consiglia di interrompere l’assunzione solo molto lentamente, se non del tutto. La morte di una ricaduta nell’uso di oppiacei avviene spesso in modo insidioso durante il sonno.
Violenza
La violenza è purtroppo un fenomeno di accompagnamento frequente, con situazioni complesse tra vittima e carnefice. L’azione penale è spesso complicata da problemi socio-culturali e amnestici, ad esempio nel caso di abuso di midazolam (fig. 4).
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015, 13(5): 4-7
