La maggior parte delle lesioni alla mano può essere valutata e trattata dal medico di base. Per la frattura del radio distale comune, nei pazienti di età inferiore ai 65 anni si cerca di ottenere una posizione anatomica; nei pazienti di età superiore ai 65 anni si cerca di ottenere una posizione anatomica.
70 anni, la tolleranza della malposizione è maggiore. La maggior parte delle distorsioni e delle dislocazioni dell’articolazione del dito possono essere trattate in modo conservativo.
Secondo le statistiche dell’UVG, nel 2014 sono stati segnalati 724.991 infortuni; il 17% degli infortuni non professionali e il 32% degli infortuni professionali hanno coinvolto la mano. Le ferite aperte (45%), le contusioni (15-20%), le distorsioni (15%) e le fratture (10%) hanno rappresentato la quota maggiore di lesioni. Le lesioni ai tendini (3%) e ai nervi (0,3%) erano significativamente meno frequenti. La maggior parte di queste lesioni, come contusioni e distorsioni, può essere valutata e trattata dal medico di base. È importante identificare le lesioni che richiedono un trattamento chirurgico. Molte lesioni possono essere trattate in modo conservativo, ma spesso richiedono l’applicazione di stecche e la cura funzionale successiva sotto la supervisione della terapia occupazionale.
Ferite aperte
In caso di lacerazioni, tagli o ferite da punta, la prima priorità è evitare l’infezione e riconoscere le lesioni delle strutture più profonde. L’esame clinico precede l’esplorazione della ferita, qualsiasi tendine che possa essere interessato deve essere testato selettivamente, la sensibilità deve essere valutata con una discriminazione a due punti ulnare e radiale sul polpastrello. La pulizia della ferita (irrigazione, sbrigliamento, disinfezione, profilassi antitetanica) e l’ispezione della ferita possono già rivelare lesioni alle strutture più profonde. Sono utili l’anestesia locale e un laccio emostatico nella parte superiore del braccio (bracciale per la pressione sanguigna 250 mmHg). Le lesioni del tendine estensore fino al 50% della sezione trasversale possono essere lasciate, ma le lesioni del tendine flessore, soprattutto nella zona del canale digitale, devono essere esplorate da uno specialista.
Se c’è una lesione a una struttura più profonda (o il sospetto di tale lesione), può essere trattata immediatamente o anche precocemente in seconda battuta (lesioni ai tendini e ai nervi) entro sette-dieci giorni. Nel frattempo, la pelle deve essere chiusa con una sutura. Se la ferita è contaminata, viene inserito un drenaggio; le ferite più vecchie devono essere sbrigliate in base alla contaminazione e aperte dopo il trattamento. Lo stesso vale per le ferite da puntura e da morso contaminate.
Lesioni al polso
Per la frattura del radio distale più comune, nei pazienti di età inferiore ai 65 anni si mira a una posizione anatomica: nessun accorciamento del radio verso l’ulna, nessun gradino nell’articolazione e non più di un’inclinazione dorsale e/o radiale di 10°. (Fig. 1). Un controllo radiografico della posizione viene effettuato dopo sette-dieci giorni, e una TAC in caso di fratture intra-articolari. Nei pazienti di età superiore ai 65 anni, la tolleranza della malposizione è molto maggiore. L’inclinazione dorsale fino a 40° e le fratture intra-articolari possono essere trattate in modo conservativo senza riduzione, con buoni risultati (sei settimane di ingessatura dell’avambraccio). Le uniche fratture instabili sono le rare fratture con angolazione palmare, dislocazione o avambraccio (indicazione all’intervento chirurgico). La somministrazione di vitamina C riduce l’insorgenza della sindrome del dolore regionale complesso (CRPS 1).
La frattura dello scafoide è una delle fratture mancate più comuni. In caso di dolore da pressione nel tabatière, dorsale e palmare, nonché di dolore da provocazione nell’estensione del polso e nell’adduzione radiale, è indicata una TAC per escludere una frattura dello scafoide. Solo le fratture non dislocate nei terzi medio e distale possono essere trattate in modo conservativo (gesso scafoide per due mesi, controllo TC); in tutte le altre fratture dello scafoide, si raccomanda la fissazione con viti a causa dell’alto tasso di pseudoartrosi.
Le distorsioni del polso in cui il dolore non migliora significativamente entro due o tre settimane devono essere ulteriormente chiarite per quanto riguarda una lesione legamentosa (artro-RM). Una grande percentuale di pazienti viene vista solo mesi dopo, spesso già con danni tardivi. L’esame clinico ripetuto è importante per quanto riguarda la localizzazione e l’intensità del dolore durante il decorso. Prima dell’esame RM, una radiografia convenzionale del polso ap/laterale è comunque informativa per valutare l’allineamento carpale (Fig. 2).
Lesioni all’articolazione delle dita
Le distorsioni dell’articolazione delle dita possono essere trattate in modo conservativo, con alcune eccezioni, a condizione che venga fornita un’assistenza tempestiva e adeguata (stecche, terapia occupazionale).
Nell’articolazione DIP, la lesione di Mallet (rottura chiusa del tendine estensore) è probabilmente la lesione più comune con una falange distale pendente clinicamente impressionante (insufficienza estensoria attiva). Il trattamento è con un alluminio dorsale o una stecca a pila (terapia occupazionale) per un periodo costante di otto-dieci settimane (Fig. 3). Un’avulsione ossea del tendine estensore (radiografia) viene trattata in modo identico. C’è un’indicazione per l’intervento chirurgico se l’articolazione è coinvolta per più di un terzo (relativa) o se c’è una sublussazione (assoluta).
Nell’articolazione PIP, le rotture dei legamenti collaterali (test clinici di stabilità a 10° di flessione) o l’avulsione del piatto palmare (iperestensibilità clinica) sono le più comuni. Queste lesioni vengono trattate in modo conservativo. Il chiarimento radiologico comprende un’immagine ap e laterale esatta per escludere una frattura da impronta, che è un’indicazione per l’intervento chirurgico (TAC in caso di dubbio). Il dito ferito viene steccato al dito vicino (taping, figura 8) e l’articolazione viene mobilizzata immediatamente. Il trattamento di follow-up viene eseguito sotto la supervisione della terapia occupazionale, spesso i mesi di gonfiore sono normali. La lesione del tendine estensore all’articolazione PIP, molto più rara, che può portare alla deformità ad asola se non trattata, è inizialmente difficile da diagnosticare clinicamente (in caso di dubbio, si rivolga a uno specialista). Il trattamento è con una stecca elastica PIP per sei settimane in modo costante (terapia occupazionale).
Lussazioni: Le lussazioni dell’articolazione DIP si riducono sotto trazione; con estensione, flessione e radiografia normali, il trattamento di follow-up è funzionale. La lussazione dell’articolazione PIP dorsale (rottura del piatto palmare e del legamento collaterale) viene ridotta in anestesia locale e seguita da una stecca per l’estensione e l’arresto e/o da un taping sotto la supervisione della terapia occupazionale. La più rara lussazione palmare dell’articolazione PIP (rottura del tendine estensore) viene trattata con un tutore per l’estensione PIP e la terapia occupazionale. Questo sempre a condizione che non sia visibile alcuna frattura dopo la riduzione e che l’articolazione sia centrata.
Esiste una situazione particolare con la lesione del legamento collaterale ulnare all’articolazione MP del pollice (pollice da sci). Se il legamento è strappato distalmente, l’aponeurosi dell’adduttore può scivolare sotto di esso e ripiegarlo prossimalmente, per cui la guarigione non è possibile in modo conservativo (lesione di Stener). Se c’è un’instabilità ulnare nell’articolazione MP (dispiegabilità in 20° di flessione laterale diversa o >35°), questa lesione deve essere esclusa con l’ecografia/risonanza magnetica, altrimenti c’è un’indicazione per l’intervento chirurgico. Altrimenti, la lesione può essere trattata in modo conservativo con un collare corto per il pollice per sei settimane.
Le rotture fresche dei legamenti laterali delle articolazioni MP delle dita lunghe possono essere trattate in modo conservativo. Durante l’esame clinico, bisogna fare attenzione che il test di stabilità sia eseguito in flessione (80°). In caso di instabilità, cioè di apertura maggiore rispetto al lato opposto, il trattamento è con un anello a figura 8 o un taping al dito adiacente per sei settimane. A parte l’immobilizzazione a breve termine dovuta al dolore, è indicato il movimento immediato, controllato dalla terapia occupazionale.
Fratture delle dita
Le fratture dell’anello ungueale sono solitamente trattate in modo conservativo con una stecca corta per il dito DIP; se c’è insensibilità alla pressione, il carico può essere aumentato. Il consolidamento radiologico di solito richiede molto tempo. Le fratture dislocate dell’arto terminale con dislocazione dell’unghia o ematoma subungueale >50% devono essere ridotte, il letto ungueale suturato e steccato (indicazione chirurgica).
Le fratture intra-articolari di tutte le articolazioni delle dita vengono trattate in modo conservativo solo se non sono lussate. Devono essere monitorati attentamente dalla radiologia (dopo cinque e dieci giorni) e, se non sono chiari, chiariti dalla TAC per quanto riguarda una possibile frattura da impronta.
Le fratture dell’arto medio e prossimale sono spesso instabili e richiedono un attento follow-up. È ammessa una malposizione sul piano di estensione/flessione di 10°. Le deviazioni degli assi in tutti gli altri piani non devono essere tollerate. Un difetto di rotazione di solito può essere valutato clinicamente solo con diverse posizioni di flessione delle articolazioni interfalangee (notare il piano delle unghie).
Fratture del metacarpo: le fratture dell’albero del metacarpo IV o V con una posizione di flessione fino a un massimo di 20° possono essere trattate in modo conservativo. Sul dito indice e medio, si tollera una malposizione significativamente minore e si preferisce la stabilizzazione. In caso di frattura del V metacarpo sottocapitale (frattura di Boxer), può essere consentito un disallineamento fino a 50° in flessione; nel lavoro manuale o per motivi estetici (formazione di una gobba sul dorso della mano), il limite superiore deve essere fissato a 20-30°. Esiste una situazione particolare con le fratture della base del metacarpo I, poiché queste sono quasi sempre instabili e si dislocano a causa della trazione del muscolo abduttore pollicis longus. Le fratture di Bennett (articolari parziali), Rolando (articolari complete pluriframmentarie) e Winterstein (extra-articolari) devono quindi essere praticamente sempre trattate chirurgicamente.
Le fratture carpali spesso non sono valutabili con le radiografie convenzionali (non visibili, dislocazione non valutabile) e devono essere escluse con la TAC o la risonanza magnetica, se sospettate.
Ulteriori letture:
- Juon BH, et al: Trattamento delle lesioni aperte della mano: il momento dell’intervento chirurgico è importante? Un’analisi prospettica monocentrica. J Plast Surg Hand Surg 2014; 48(5): 330-333.
- Arora R, et al: Uno studio prospettico randomizzato che confronta il trattamento non chirurgico con la fissazione della placca di bloccaggio volare per le fratture distali del radio dislocate e instabili nei pazienti di età pari o superiore a 65 anni. J Bone Joint Surg Am 2011; 93(23): 2146-2153.
- Malay S, Chung KC: Verifica della validità della prevenzione della sindrome del dolore regionale complesso con la vitamina C dopo la frattura del radio distale. J Hand Surg Am 2014; 39(11): 2251-2257.
- Weber P, Segmüller H: Trattamento non chirurgico delle fratture del dito malleolo che coinvolgono più di un terzo della superficie articolare: 10 casi. Handchir Microchir Plast Chir 2008; 40(3): 145-148.
PRATICA GP 2015; 10(8): 10-13
