Il termine “Sindrome della prostata benigna” (BPS) descrive i problemi di minzione associati alla prostata. Il termine “iperplasia prostatica benigna” (BPH), in passato spesso utilizzato per descrivere i sintomi della minzione, descrive solo un quadro istologico ed è stato sostituito dal termine LUTS (sintomi del tratto urinario inferiore). La diagnostica di base comprende l’anamnesi, l’esame fisico, compresa la palpazione della prostata, il questionario (IPSS), l’ecografia e lo stato delle urine. La diagnostica avanzata comprende la cistoscopia e la cistomanometria. La scelta di una terapia farmacologica o chirurgica adatta dipende, tra l’altro, dai sintomi e dalle dimensioni della prostata.
I sintomi del tratto urinario inferiore (LUTS) si dividono in sintomi della minzione ostruttivi e irritativi. Si tratta di sintomi di svuotamento della vescica o di accumulo della vescica (tab. 1) [1].
Nella pratica clinica quotidiana, i pazienti presentano non di rado una combinazione di questi disturbi. L’ostruzione infravescicale dovuta all’ingrossamento della prostata è spesso la causa dei sintomi della minzione negli uomini, ma ci sono numerose diagnosi differenziali da considerare (scheda 2). L’uso del termine descrittivo LUTS tiene conto di questo fatto. Il termine BPH (iperplasia prostatica benigna), che in passato veniva spesso utilizzato in relazione ai problemi di minzione negli uomini, descrive solo un quadro istologico e non dovrebbe più essere utilizzato per descrivere i problemi di minzione.
Se l’ingrossamento della prostata è la causa dei problemi di minzione e non c’è il sospetto di un carcinoma prostatico, si può parlare di sindrome prostatica benigna (BPS). Questo termine considera le relazioni fisiopatologiche dell’ingrossamento della prostata e l’eventuale ostruzione dell’uscita della vescica che ne deriva. L’obiettivo di questo articolo è quello di dare uno sguardo più da vicino ai sintomi della minzione ostruttiva in questo contesto e di fornire una panoramica della diagnostica e della terapia.
Diagnostica di base
La base della diagnosi è l’anamnesi. Questo include domande sul tipo e sull’insorgenza dei disturbi, sui farmaci, sulle malattie concomitanti e su eventuali operazioni. Una parte utile e quindi importante dell’anamnesi dovrebbe essere l’uso di un questionario standardizzato e validato. Il questionario IPSS (“International Prostate Symptom Score”) aiuta a oggettivare i sintomi ed è anche un modo per valutare l’eventuale successo terapeutico nel corso del trattamento (scheda 3) . Soprattutto in caso di sintomi irritativi della minzione, è necessario tenere un diario della minzione. Questo include sempre le abitudini di consumo del paziente e può, tra l’altro, aiutare a distinguere la nicturia dalla poliuria notturna.
L’esame fisico comprende un esame dei genitali esterni (esclusione di fimosi, stenosi del meato, epididimite, ecc.) e un esame digitale-rettale per valutare le dimensioni, la consistenza, la dolenza alla pressione e la delineazione della prostata. L’analisi delle urine (test a strisce o idealmente il sedimento dell’urina) rileva una possibile infezione delle vie urinarie o una microematuria. La determinazione dell’antigene prostatico specifico (PSA) è raccomandata se il risultato influenza la decisione terapeutica dei LUTS o se la diagnosi di un carcinoma prostatico avrebbe una conseguenza terapeutica nel paziente.
L’uroflussimetria è un ulteriore metodo diagnostico che di solito è disponibile solo per gli urologi. Questo permette di valutare il flusso di urina e spesso può già dare indicazioni sulle possibili diagnosi differenziali. L’ecografia transaddominale viene utilizzata per determinare la quantità di urina residua dopo la minzione e anche per valutare il tratto urinario superiore per individuare eventuali disturbi del trasporto urinario. Le dimensioni della prostata possono avere conseguenze terapeutiche e dovrebbero quindi essere determinate di routine. La sonografia transrettale è particolarmente adatta a questo scopo, anche se una valutazione orientativa è possibile anche con la sonografia transaddominale. Conoscere le dimensioni della prostata aiuta a scegliere il farmaco o il metodo chirurgico più adatto.
Ulteriori diagnosi
L’uroflussimetria aiuta l’urologo a formulare una diagnosi provvisoria in molti casi. Un cosiddetto “flusso a plateau”, ad esempio, è compatibile con una strozzatura uretrale, una curva attenuata a forma di arco con un disturbo prostatogeno della minzione. L’uretrocistoscopia viene utilizzata per escludere patologie della vescica e dell’uretra. Questo esame deve essere effettuato soprattutto in presenza di micro- o macroematuria e anche in caso di disturbi della minzione irritativa non chiari o resistenti alla terapia. Ad esempio, è possibile diagnosticare le strozzature uretrali o la sclerosi del collo vescicale, nonché valutare l’uretra prostatica. Anche la diagnosi di un tumore alla vescica o di calcoli alla vescica può essere fatta facilmente con la cistoscopia. Sebbene l’ostruzione infravescicale non possa essere dimostrata dall’uretrocistoscopia, alcuni cambiamenti possono essere rilevati come prova indiretta, ad esempio la trabecolarizzazione e i diverticoli della parete della vescica urinaria.
Solo l’esame urodinamico (cistomanometria) consente di individuare l’ostruzione valutando il profilo della minzione (ostruttiva o non ostruttiva). In generale, questo esame può essere utilizzato per valutare la funzione del detrusore, l’interazione tra il detrusore e lo sfintere e la distensibilità, l’irritabilità e la capacità della vescica. Una valutazione urodinamica può essere presa in considerazione per i problemi di minzione che rimangono poco chiari nonostante la diagnostica di base o se il trattamento non ha successo. Può anche essere utile per dimostrare un profilo di minzione ostruttiva in caso di malattie neurologiche concomitanti, prima di indicare un intervento chirurgico.
Attesa vigile
Un approccio attendista è considerato negli uomini con sintomi lievi (punteggio IPSS 0-7) e basso livello di angoscia [1,2]. È importante un monitoraggio regolare del decorso della malattia ed eventuali aggiustamenti comportamentali, ad esempio, in caso di nicturia, una riduzione della quantità di bevande bevute la sera, soprattutto di quelle diuretiche.
Terapia farmacologica
La terapia farmacologica deve essere valutata soprattutto in caso di punteggio IPSS >7 e in assenza di un’indicazione assoluta per l’intervento chirurgico. L’obiettivo del trattamento è, da un lato, alleviare i sintomi e, dall’altro, inibire la progressione, se possibile.
Gli antagonisti del recettore α1 (ad esempio, tamsulosina, alfuzosina, terazosina) sono un’opzione di trattamento sintomatico ben consolidata per i sintomi della minzione associati all’IPB. Sia il punteggio dei sintomi (IPSS) che la forza del flusso urinario migliorano [3]. Gli alfa-bloccanti funzionano indipendentemente dalle dimensioni della prostata e di solito agiscono rapidamente. Non hanno alcuna influenza sul decorso naturale della malattia (progressione), sulle dimensioni della prostata o sul valore del PSA. I possibili effetti collaterali dovuti alla vasodilatazione sono vertigini, affaticamento e ipotensione; può anche verificarsi l’eiaculazione retrograda. Prima di qualsiasi intervento di cataratta, l’oculista deve essere informato dell’assunzione, poiché può verificarsi la “sindrome dell’iride floscia” (IFIS) intraoperatoria [4].
Gli inibitori della 5-α-reduttasi (ad esempio, finasteride, dutasteride) abbassano la concentrazione intraprostatica di diidrotestosterone, il che porta a una riduzione significativa del volume della prostata entro 6-12 mesi e quindi a una riduzione consecutiva dell’ostruzione dello sbocco vescicale. Gli inibitori della 5-α-reduttasi devono essere considerati come terapia a lungo termine, soprattutto per volumi di prostata superiori a 40 ml. A differenza degli alfa-bloccanti, questi farmaci non agiscono sul tono della muscolatura liscia e l’effetto è ritardato. Sia il punteggio dei sintomi (IPSS) che la forza del flusso urinario migliorano [3]. A differenza degli alfa-bloccanti, gli inibitori della 5-α-reduttasi hanno un’influenza positiva sul decorso naturale della malattia. Questo è stato dimostrato negli studi da un rischio ridotto di ritenzione urinaria acuta e di necessità di intervento chirurgico [3]. I possibili effetti collaterali includono la perdita della libido, la disfunzione erettile e, raramente, la ginecomastia. È importante notare che gli inibitori della 5-α-reduttasi influenzano i livelli di PSA e i livelli di PSA sierico possono diminuire di oltre la metà durante la terapia. Un aumento del PSA durante la terapia in corso con gli inibitori della 5-α-reduttasi deve sempre essere chiarito urologicamente e deve essere escluso un possibile carcinoma prostatico.
Terapie combinate: La combinazione di un alfa-bloccante e di un inibitore della 5-α-reduttasi sfrutta i diversi meccanismi d’azione, portando a un effetto terapeutico sinergico in termini di sollievo dai sintomi e di inibizione della progressione. Gli studi hanno dimostrato che questa combinazione è particolarmente utile nei pazienti con un rischio maggiore di progressione [3]. Questa opzione terapeutica è particolarmente utile al di sopra di un certo volume prostatico (>40 ml); l’età del paziente e il valore del PSA possono essere utilizzati anche per stimare il rischio di progressione [2,5]. La dutasteride e la tamsulosina sono disponibili in Svizzera come preparazione combinata in una capsula. L’alfa-bloccante può essere interrotto dopo sei mesi in via sperimentale. È anche possibile combinare un alfa-bloccante con un anticolinergico [6], soprattutto nei sintomi lievi di minzione ostruttiva con disturbi da stimolo in primo piano.
Gli anticolinergici (ad esempio, cloruro di trospio, solifenacina succinato, tolterodina, ecc.) non hanno alcun ruolo come monoterapia per i sintomi della minzione puramente ostruttivi, ma possono essere combinati con un alfa-bloccante se sono presenti anche sintomi irritativi. Il monitoraggio ecografico dell’urina residua è raccomandato sia prima di iniziare che durante la terapia.
Agonisti dei recettori β3: il meccanismo d’azione del farmaco mirabegron, relativamente nuovo, consente il trattamento dei sintomi di accumulo vescicale; pertanto non viene discusso in dettaglio in questa sede.
Gli inibitori della PDE-5 (ad esempio, il tadalafil) sono un’opzione terapeutica relativamente nuova per il trattamento dei LUTS e finora sono noti soprattutto per il trattamento della disfunzione erettile (DE). Sono appena stati menzionati nelle attuali linee guida dell’EAU. In Svizzera, solo il tadalafil è attualmente approvato in un dosaggio di 5 mg al giorno. Tuttavia, mancano dati a lungo termine sull’influenza sul decorso naturale della malattia, sul volume della prostata e sul livello di PSA, così come mancano dati sull’esatto meccanismo d’azione. L’effetto sembra essere indipendente da una DE esistente. Gli effetti collaterali noti devono essere presi in considerazione.
I fitoterapici sono un gruppo molto eterogeneo di preparati e sostanze attive. A causa della situazione attuale dei dati, non è possibile fare una raccomandazione uniforme.
Terapia chirurgica
L’indicazione per l’intervento chirurgico è spesso una questione di giudizio. La possibilità di un intervento chirurgico deve essere discussa individualmente con il paziente. Tuttavia, esistono anche indicazioni assolute come infezioni ricorrenti delle vie urinarie, ritenzione urinaria ricorrente, calcoli vescicali, dilatazione delle vie urinarie superiori con o senza insufficienza renale e macroematuria prostatogena ricorrente.
Un criterio importante nella selezione della procedura chirurgica ottimale è il volume della prostata. La tecnica di riferimento per le ghiandole di 30-80 ml è la resezione prostatica transuretrale (TUR-P) con le sue varie modifiche (monopolare o bipolare) [2,7]. Dopo l’intervento, spesso si verifica un’eiaculazione retrograda, che non è una complicazione, ma una normale conseguenza dell’operazione. Ogni paziente deve essere informato su questo aspetto prima dell’intervento. Le procedure laser (ad esempio, olmio, tulio, luce verde, ecc.) consentono l’intervento chirurgico anche in regime di anticoagulazione orale continua o di doppia terapia antiaggregante con ASA e clopidogrel. Per le ghiandole di grandi dimensioni, secondo le linee guida EAU >80 ml, l’enucleazione aperta dell’adenoma prostatico attraverso un’incisione addominale inferiore è una procedura molto efficace. Come procedura transuretrale per le ghiandole di grandi dimensioni è possibile, ad esempio, l’enucleazione della prostata con laser a olmio (HoLEP). Questa procedura presenta una minore morbilità, ma anche una notevole curva di apprendimento e non è disponibile ovunque.
Letteratura:
- Sarma AV, Wei JT: Pratica clinica. Iperplasia prostatica benigna e sintomi del tratto urinario inferiore. N Engl J Med 2012; 367(3): 248-257.
- Oelke M, et al: Linee guida EAU sul trattamento e il follow-up dei sintomi non neurogenici del tratto urinario inferiore maschile, compresa l’ostruzione prostatica benigna. Eur Urol 2013; 64(1): 118-140.
- McConnell JD, et al: L’effetto a lungo termine di doxazosina, finasteride e terapia combinata sulla progressione clinica dell’iperplasia prostatica benigna. N Engl J Med 2003; 349(25): 2387-2398.
- Michel MC, et al: Cosa significa la sindrome dell’iride floscia intraoperatoria per gli urologi? Der Urologe 2006; 45(12): 1547-1548.
- Crawford ED, et al: Fattori di base come predittori della progressione clinica dell’iperplasia prostatica benigna negli uomini trattati con placebo. J Urol 2006; 175(4): 1422-1426.
- Kaplan SA, et al: Tolterodina e tamsulosina per il trattamento di uomini con sintomi del tratto urinario inferiore e vescica iperattiva: uno studio controllato randomizzato. JAMA 2006; 296(19): 2319-2328.
- Engeler DS, et al: TURP bipolare rispetto a quella monopolare: uno studio prospettico controllato in due centri di urologia. Prostate Cancer Prostatic Dis 2010; 13(3): 285-291.
PRATICA GP 2015; 10(5): 26-30
