Ebola e altre febbri emorragiche virali

Il quadro clinico della febbre emorragica virale (VHF) è per lo più aspecifico (sindrome simil-influenzale) e difficile da distinguere da altre malattie infettive comuni. Per la valutazione del rischio, la definizione dei casi delle diverse VCF è uno strumento necessario per identificare queste malattie. L’anamnesi del viaggio è fondamentale per includere o rifiutare la VCF nella diagnosi differenziale. Un contatto rapido con l’ufficio medico cantonale o con il centro di riferimento per le malattie infettive è indispensabile per una gestione ottimale della sospetta VCF da persona a persona. I dispositivi di protezione individuale (DPI) sono necessari per qualsiasi contatto del paziente con un caso sospetto, con l’obiettivo di fornire la massima copertura della pelle e delle membrane mucose.

Il termine febbre emorragica virale (VHF) comprende il quadro clinico comune di varie malattie causate da virus. Questi includono i Filoviridae (febbre di Ebola, febbre di Marburg), gli Arenavirus (febbre di Lassa), i Bunyaviridae (febbre di Crimea-Congo, febbre della Rift Valley, malattia di Hantavirus) e i Flaviviridae (febbre gialla, febbre dengue). A parte il virus della dengue, tutti i virus hanno origine negli animali e i modelli di malattia corrispondenti appartengono quindi alle zoonosi. Gli artropodi sono in parte responsabili della trasmissione, ad esempio le zanzare (virus della febbre gialla, virus della dengue, virus della Rift Valley) e le zecche (virus della Crimea-Congo). Tuttavia, la trasmissione è molto più frequente attraverso il contatto diretto con persone o animali infetti: attraverso il contatto con i fluidi corporei (sangue, urina, vomito, saliva, diarrea), attraverso le membrane mucose, la pelle lesa o attraverso l’esposizione percutanea.

Particolarmente pericolose per l’uomo sono le VCF in cui è possibile la trasmissione da uomo a uomo (febbre di Ebola, febbre di Marburg, febbre di Lassa, febbre di Crimea-Congo). La trasmissione per via aerea è stata descritta solo per le febbri di Lassa e della Rift Valley. Attualmente, non ci sono prove che la trasmissione di altre VCF avvenga tramite goccioline o aerosol. Le VCF sono presenti in tutto il mondo e dipendono dall’ecologia del serbatoio o del vettore (Tab. 1); tuttavia, sono principalmente endemiche in Asia (febbre dengue, febbre Crimea-Congo) e nell’Africa subsahariana (Ebola, Marburg, febbre di Lassa). Gli hantavirus sono diffusi in tutto il mondo e un’importante epidemia si è verificata in Germania tra il 2011 e il 2012 [1].

Epidemia di ebola in Africa occidentale: aggiornamento

Dall’inizio dell’epidemia di Ebola in Africa Occidentale nel dicembre 2013, all’inizio di aprile 2015 sono stati segnalati all’OMS un totale di 25.178 casi (compresi i casi confermati, probabili e sospetti), inclusi 10.445 decessi [2]. In Liberia, l’epidemia è attualmente sotto controllo; l’ultimo paziente con febbre Ebola confermata è morto il 27 marzo 2015. In Sierra Leone, la tendenza è fortemente in calo, mentre in Guinea continuano ad essere segnalati nuovi casi in varie regioni.

Quadro clinico

In generale, il quadro clinico delle VCF inizia dopo un periodo di incubazione di circa 1-2 settimane con febbre e malessere improvvisi, seguiti da sintomi simil-influenzali e non specifici (Tab. 2).

Il periodo di incubazione è più breve per la febbre di Crimea-Congo, la febbre di Ebola e la febbre di Marburg, e più lungo per la febbre di Lassa [3,4]. In particolare, nell’Ebola, la stanchezza pronunciata e le gravi mialgie sono in contrasto con gli altri sintomi aspecifici già all’inizio della malattia. Nel decorso successivo (di solito dalla settimana 2), seguono dolore addominale, vomito e talvolta diarrea abbondante (Fig. 1). All’inizio di un’epidemia locale, di solito si sospetta il colera, il tifo addominale o la malaria a causa di questi disturbi.

Dal punto di vista fisiopatologico, questi sintomi si basano su un forte aumento delle citochine pro-infiammatorie con vasodilatazione secondaria e aumento della permeabilità vascolare. Questo può portare a gravi spostamenti di liquidi nel terzo spazio e a disturbi della coagulazione con lo sviluppo di uno shock ipovolemico in fase terminale [5]. I fenomeni emorragici probabilmente si verificano meno frequentemente come complicazioni e cause di morte rispetto a quanto ipotizzato in precedenza e potrebbero essere sospettati sulla base del nome. Questo è stato dimostrato dall’attuale epidemia di Ebola in Africa occidentale [6]. In questa epidemia, le superinfezioni batteriche (probabilmente nel contesto di una traslocazione nell’intestino) spesso determinano il decorso nei pazienti gravemente malati. Nella febbre hanta, si verificano due sindromi in regioni geografiche diverse. La forma eurasiatica sviluppa prevalentemente un’insufficienza renale, quella americana un’insufficienza polmonare.

Le febbri emorragiche virali nella pratica

La probabilità di diagnosticare una VCF in uno studio medico di base in Svizzera è molto bassa; a parte la febbre dengue, queste malattie infettive vengono diagnosticate solo molto raramente nelle persone di ritorno da un viaggio [7,8]. Il rischio complessivo per i viaggiatori è stimato in meno di un caso per milione di viaggiatori di ritorno dai Paesi africani endemici. La febbre di Lassa è stata diagnosticata in soli 28 viaggiatori negli ultimi 30 anni, mentre la febbre dengue in circa 20 su oltre 1000 viaggiatori malati [9]. Secondo l’UFSP, dal 1994 al 2008 sono stati diagnosticati in Svizzera tre casi di VCF trasmissibile da uomo a uomo [10]. Il quarto paziente nel frattempo è stato il medico trattato a Ginevra che aveva contratto la febbre di Ebola in Sierra Leone alla fine del 2014. Nel complesso, durante l’attuale epidemia di Ebola, solo uno dei pazienti noti trattati in un Paese occidentale è considerato un viaggiatore. Si trattava di un paziente che aveva volato in modo asintomatico dalla Liberia a Dallas (USA), e poi aveva sviluppato dei sintomi in loco – cinque giorni dopo il suo ritorno – che inizialmente non erano stati riconosciuti come Ebola [11]. Tutti gli altri pazienti affetti da Ebola trattati in Europa o in Nord America erano operatori umanitari.

L’esempio del paziente di Dallas esemplifica la difficoltà di riconoscere rapidamente un caso sospetto a causa dei sintomi inizialmente aspecifici; il paziente in questione è stato trattato due volte in un reparto di emergenza prima che venisse espresso il sospetto di Ebola. Fondamentalmente, però, anche durante un’epidemia VHF esistente, la probabilità è maggiore che un rimpatriato tropicale soffra di una delle infezioni molto più frequenti e curabili, come la malaria, la diarrea del viaggiatore o l’influenza.

Informazioni importanti per la valutazione del rischio

Oltre alla registrazione dei sintomi, l’anamnesi del viaggio è fondamentale per includere o rifiutare la VCF nella diagnosi differenziale [12]. Occorre informarsi sull’esatta area di viaggio, sulla durata del soggiorno e sui contatti con persone e animali malati o deceduti. Le informazioni più importanti sugli aggiornamenti delle epidemie sono pubblicate dal Disease Outbreak News dell’OMS (www.who.int/topics/haemorrhagic_fevers_viral/en), oppure può trovare informazioni sui siti web di medicina di viaggio come Safetravel (www.safetravel.ch) o Tropimed (www.tropimed.com). La definizione dei casi delle principali VCF è riportata su tutti i siti web delle agenzie sanitarie nazionali o internazionali [13]. Va notato, tuttavia, che i criteri clinici delle definizioni dei casi sono per natura molto ampi e sono quindi soddisfatti praticamente in tutti i viaggiatori febbricitanti che ritornano da aree endemiche. In caso di minimo sospetto, il medico curante deve contattare immediatamente l’ufficio medico cantonale e/o il centro di riferimento infettivologico. Gli esami clinici supplementari, come la diagnostica di laboratorio e a raggi X o il trasferimento in ospedale, devono avvenire solo dopo il consulto.

A causa del potenziale di infezione all’esame clinico, un paziente con un elevato sospetto di VCF deve essere trattato principalmente come se potesse essere una forma con trasmissione da uomo a uomo. Qualsiasi ulteriore indagine deve essere effettuata in un centro di riferimento creato a questo scopo, sotto strette misure di isolamento. Le analisi di laboratorio vengono eseguite esclusivamente in un laboratorio di biosicurezza di livello 4. In Svizzera, si tratta del laboratorio di riferimento presso il Centro Nazionale per le Malattie Virali Emergenti (NAVI) dell’Ospedale Universitario di Ginevra.

Raccomandazione per la procedura per i pazienti con sospetta VCF nello studio del medico di famiglia

Per ridurre il rischio di infezione in un caso sospetto di VCF trasmissibile da persona a persona, sono necessarie particolari misure igieniche. Per prima cosa, il paziente viene isolato in una stanza separata. Si deve evitare qualsiasi contatto fisico con il paziente e si deve delegare una sola persona a interagire con il paziente [14]. Questa persona deve indossare almeno un paio di guanti e, se disponibili, una maschera chirurgica, occhiali protettivi e un grembiule. Per ridurre il rischio di infezione, la disinfezione delle mani dopo ogni contatto con il paziente e la disinfezione delle aree esposte ai fluidi corporei sono misure protettive importanti. Un contatto rapido con l’ufficio medico cantonale o il centro di riferimento per le malattie infettive è indispensabile per una gestione ottimale di un caso sospetto di VCF da uomo a uomo. Se la definizione di caso dell’UFSP (prendendo come esempio l’Ebola) è soddisfatta, il personale dell’ospedale del centro ricevente riceverà il paziente – dopo aver preparato la stanza di isolamento in modo adeguato – con uno speciale equipaggiamento protettivo. Si tratta di guanti, sovra-apron, maschera TB e occhiali o di una tuta a tenuta di liquidi combinata con un respiratore.

Raccomandazioni per i viaggiatori che si recano in una possibile area epidemica di Ebola

Il rischio attuale per i viaggiatori in Africa occidentale che non hanno contatti diretti con persone o animali malati o deceduti è considerato molto basso. Durante l’attuale epidemia, non sono state imposte restrizioni ai viaggi da parte dell’UFSP, del Dipartimento Federale degli Affari Esteri (DFAE) o dell’OMS. Tuttavia, sono stati ripetutamente imposti divieti locali di uscita o di viaggio all’interno dei Paesi colpiti. I viaggiatori devono informarsi di conseguenza sul posto sulle misure e le istruzioni attualmente valide delle autorità locali. Le raccomandazioni specifiche per i viaggiatori in Liberia, Sierra Leone e Guinea sono [15,16]:

• Non entri in contatto con persone malate o con animali selvatici (in particolare scimmie, pipistrelli/cani volanti) o con i loro escrementi.
• Esplicitamente, i rapporti sessuali con persone guarite dovrebbero essere evitati fino a tre mesi dopo la guarigione da un’infezione da Ebola. Si pensa che l’ultima paziente che ha contratto l’Ebola in Liberia sia stata trasmessa per via sessuale; suo marito era stato dimesso da un centro di trattamento dell’Ebola poche settimane prima. Non sono stati trovati altri casi di Ebola, nonostante l’intensa ricognizione ambientale.
• Eviti di mangiare carne di selvaggina.

Al di fuori di un’epidemia classica, le persone che hanno un contatto potenziale con i vettori o gli animali serbatoio sono generalmente a rischio di contrarre la VCF (ad esempio, durante le vacanze in campeggio, le persone che soggiornano a lungo nei Paesi endemici, i geologi, i ricercatori). Di conseguenza, le misure igieniche standard includono. Dovrebbe essere spiegata la protezione dalle zanzare e dalle zecche.

Ad oggi, non esistono vaccini o profilassi farmacologica o terapie disponibili in commercio. Attualmente, tuttavia, uno dei candidati vaccini è in fase di sperimentazione iniziale sul campo in Guinea. Gli studi di Fase I e II avevano dimostrato una buona immunogenicità [17] e quindi confermato i buoni risultati degli esperimenti sugli animali (protezione del 100% contro l’infezione da provocazione con il virus Ebola nei primati). L’unica prevenzione efficace consiste quindi in una rigorosa igiene delle mani e, in caso di contatto con una fonte positiva nota, nell’applicazione di misure protettive rigorose. Sono attesi ulteriori focolai di VHF. Si spera che siano stati tratti insegnamenti importanti dall’attuale epidemia e che le misure protettive appropriate possano essere implementate in modo più rapido ed efficace in futuro.

Gli autori desiderano ringraziare il team di specialisti dell’igiene ospedaliera dell’Inselspital di Berna e il dottor Daniel Koch, UFSP, Sezione Malattie Infettive, per la revisione critica di questo articolo.

Letteratura:

1. Boone I, et al.: Aumento del numero di infezioni umane da hantavirus notificate dall’ottobre 2011 nel Baden-Württemberg, Germania. Euro Surveill 2012; 17(21).
2. Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Rapporto sulla situazione dell’ebola. 1 aprile 2015 (http://apps.who.int/ebola/en/current-situation/ebola-situation-report)
3. Istituto Robert Koch (RKI). Schede informative, Malattie infettive rare e importate (2011).
4. Beeching NJ, et al: Viaggiatori e febbri emorragiche virali: quali sono i rischi? Int J Antimicrob Agents 2010; 36(Suppl 1): S26-35.
5. Fhogartaigh CN, et al: Febbre emorragica virale. Clin Med 2015; 15(2): 61-66.
6. Schieffelin JS, et al: Malattia clinica ed esiti nei pazienti con Ebola in Sierra Leone. N Engl J Med 2014; 371(22): 2092-2100.
7. Freedman DO, et al: Spettro della malattia e relazione con il luogo di esposizione tra i viaggiatori malati di ritorno. N Engl J Med 2006; 354(2): 119-130.
8. Harvey K, et al: Sorveglianza delle malattie legate ai viaggi-GeoSentinel Surveillance System, Stati Uniti, 1997-2011. Morb Mortal Wkly Rep 2013; 62(3): 1-23.
9. Leder K, et al: Tendenze e cluster delle malattie associate ai viaggi, 2000-2010. Emerg Infect Dis 2013; 19(7): 1049-1073.
10. Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP). Febbre emorragica virale (VHF). 6 giugno 2008. (www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00684/01111/index.html?lang=de)
11. Chevalier MS, et al: Cluster della malattia da virus Ebola negli Stati Uniti-Contea di Dallas, Texas, 2014. Morb Mortal Wkly Rep 2014; 63(46): 1087-1088.
12. Price VA, et al.: I medici generici non fanno un’adeguata anamnesi di viaggio. J Travel Med 2011; 18(4): 271-274.
13. Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP). Ebola. 9 aprile 2015 (www.bag.admin.ch/themen/medizin/00682/00684/01061/index.html?lang=de)
14. Centri per il controllo e la prevenzione delle malattie (CDC). Malattia da Virus Ebola, strutture ambulatoriali e di cura. 22 gennaio 2015 (www.cdc.gov/vhf/ebola/healthcare-us/outpatient-settings/index.html)
15. Dipartimento federale degli affari esteri (DFAE). Focus Ebola. 16 aprile 2015 (www.eda.admin.ch/eda/de/home/vertretungen-und-reisehinweise/fokus/focus3.html)
16. Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS). Valutazione dei rischi legati ai viaggi e ai trasporti: guida provvisoria per le autorità sanitarie pubbliche e il settore dei trasporti. 10 settembre 2014. (www.who.int/ith/updates/20140910/en)
17. Agnandji ST, et al: Sperimentazioni di fase 1 del vaccino rVSV contro l’ebola in Africa e in Europa – Rapporto preliminare. N Engl J Med 2015 Apr 1; Epub ahead of print.

PRATICA GP 2015; 10(5): 17-21