Il 16 aprile 2015 si è svolto per la sesta volta il simposio annuale della Società Svizzera per i Disturbi d’Ansia e Depressione (SGAD). Sono stati discussi i collegamenti tra la depressione e le malattie organiche del sistema endocrino, dell’intestino e del cuore. Un altro punto del programma riguardava i disturbi alimentari nei bambini e negli adolescenti.
All’inizio del simposio, l’ex Presidente federale Moritz Leuenberger ha tenuto un discorso divertente e arricchente sui punti di contatto tra politica e psichiatria. Personalmente, aveva assistito alla chiusura delle cliniche psichiatriche in Italia negli anni ’70, e all’impoverimento dei tossicodipendenti a Platzspitz e Lettenareal a Zurigo negli anni ’90.
Psiche e ormoni
Prof. Dr. rer. nat. Il Dr. med. Martin Keck, Direttore Clinica di Psichiatria, Psicosomatica e Neurologia, Istituto Max Planck, Monaco di Baviera, ha presentato le interazioni tra psiche e ormoni. Le interdipendenze sono molto diverse e le cause ormonali devono sempre essere escluse quando si diagnostica una malattia mentale. Come esempio, il relatore ha citato la malattia di Cushing, che spesso è accompagnata da sintomi psicologici come depressione e ansia. Anche se gli ormoni vengono regolati di nuovo normalmente con una terapia adeguata, i sintomi neuropsichiatrici possono persistere a lungo. L’insufficienza ipofisaria con i relativi sintomi psicologici dopo una lesione cerebrale traumatica è anche più comune di quanto si possa pensare.
Lo stress può anche scatenare la depressione, ma solo se esiste una vulnerabilità corrispondente. La predisposizione genetica influenza la regolazione dello stress: se il legame del cortisolo è meno possibile che in altre persone, si ha una maggiore vulnerabilità attraverso il ridotto feedback negativo. Tuttavia, il gene che causa un legame insufficiente del cortisolo non determina semplicemente il destino, ma aumenta il rischio di depressione solo quando si aggiungono influenze ambientali sfavorevoli.
Le reazioni tipiche dell’organismo allo stress sono la gluconeogenesi, la lipolisi, la soppressione immunitaria e gli effetti antinfiammatori, ma anche l’ansia e la depressione. Di conseguenza, nella remissione della depressione – di solito prima del miglioramento clinico – si normalizza anche l’attività dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, che può essere determinata con il test Dex-CRH. Una mancanza di normalizzazione nel test Dex-CRH aumenta la probabilità di recidiva della depressione (43% di recidiva entro 6 mesi contro l’8%), pertanto il test Dex-CRH è un biomarcatore utile. Il Prof. Keck ha chiesto di considerare la depressione come una malattia sistemica, perché la depressione ha sequele cliniche come la demenza, la sindrome metabolica, le malattie cardiovascolari, l’ictus, l’osteoporosi, la dislipidemia, l’ipertensione, ecc.
Psiche e intestino
Il fatto che le emozioni e l’attività intestinale siano strettamente collegate è già dimostrato da espressioni colloquiali come “le farfalle nello stomaco” o “mi batte lo stomaco”, ha detto il Prof. Christoph Beglinger, MD, Primario di Gastroenterologia ed Epatologia dell’Ospedale Universitario di Basilea. Anche i fenomeni comunemente conosciuti, come il cattivo umore quando si ha fame o il fatto che il cioccolato aiuta contro il mal d’amore, parlano di diverse connessioni intestino-cervello. Recentemente, il microbioma, cioè il contenuto intestinale, è stato considerato come un organo a sé stante con diverse funzioni. Le funzioni accertate del microbioma sono la motilità gastrointestinale, la funzione digestiva e il metabolismo, la regolazione del sistema immunitario intestinale, la repressione dei germi patogeni, ecc. La funzione metabolica si vede, tra l’altro, nel fatto che la sensibilità all’insulina è migliorata nelle persone obese che fanno trasferire le loro feci da persone di peso normale. La disbiosi del microbioma può alterare le funzioni corporee; ad esempio, si ipotizza un collegamento con il diabete, le malattie gastrointestinali, le malattie del fegato o l’obesità.
Alla nascita, il tratto gastrointestinale è ancora sterile, ma in un bambino di un anno, il microbioma può già essere paragonato a quello di un adulto. Si possono individuare circa 1800 generi e 40.000 specie di batteri, soprattutto nel colon. Nello stomaco, l’acido gastrico impedisce la colonizzazione, nell’intestino tenue il succo pancreatico. Il profilo del microbioma è individuale per ogni persona. Studi recenti indicano che anche le cellule intestinali hanno recettori del gusto e che il feedback al SNC avviene dall’intestino. “La dieta che seguiamo controlla anche la nostra fame e le nostre voglie”, ha detto il Prof. Beglinger. “I dati non pubblicati mostrano che il fruttosio non attiva il sistema di ricompensa nel cervello, a differenza del glucosio. Tuttavia, non è chiaro se i probiotici possano avere un’influenza positiva sulle funzioni corporee, perché al momento non si sa quali ceppi debbano essere assunti, quando e con quale dosaggio. Il relatore era anche scettico sui preparati di lattobacilli: “Con questi preparati, i lattobacilli vivi difficilmente raggiungono l’intestino. La maggior parte dei batteri viene uccisa già nel frigorifero, se la preparazione viene lasciata per qualche giorno, e quelli che rimangono vengono eliminati nello stomaco dall’acido gastrico”.
Anche la psiche è influenzata dal microbioma. Quindi, i topi il cui intestino è privo di germi hanno un comportamento ansioso ridotto. La colonizzazione tardiva dell’intestino nell’animale adulto significa che questo comportamento non può più essere corretto. Questo suggerisce che un cambiamento nel microbioma (ad esempio, a causa di una gastroenterite o di una terapia antibiotica) modifica anche le sensazioni. Il campo di ricerca del microbioma è molto attuale e ci sono ancora molte domande che devono trovare risposta: Quanto è importante il microbioma per la funzione cerebrale negli adulti? Che ruolo gioca il genere? Come il microbioma influenza lo sviluppo del SNC?
Psiche e cuore
Il Prof. Dr. med. Martin Preisig, Responsabile del Centro di Epidemiologia Psichiatrica e Psicopatologia, CHUV, Losanna, ha spiegato l’interazione tra depressione e malattie cardiache. Anche in questo caso, il linguaggio mostra già la stretta connessione tra la psiche e il sistema circolatorio: “Il mio cuore si sente leggero/pesante”, “Siamo un cuore solo e un’anima sola” o “Il mio cuore si sta spezzando”. Tuttavia, non è facile stabilire il collegamento negli studi, perché ci sono limitazioni nella maggior parte degli studi sul tema “depressione e malattie cardiache” (studi clinici senza gruppi di controllo, pochi dati prospettici, depressione spesso determinata da scale di depressione piuttosto che dall’anamnesi, risultati somatici spesso raccolti da questionari piuttosto che da esami).
Tuttavia, si può ipotizzare che il 16-23% di tutti i pazienti cardiopatici soffra di depressione, e le scale di depressione a volte predicono la prognosi meglio dei parametri cardiologici (i pazienti infartuati con depressione hanno un aumento della mortalità di un fattore 2). Ma le scale misurano davvero la presenza di depressione o indicano semplicemente una grave malattia fisica con uno stato mentale corrispondente? Al contrario, le persone depresse hanno un rischio di infarto aumentato di 2,54 volte e otto studi su dodici hanno dimostrato un aumento della mortalità cardiaca nei pazienti depressi.
Vengono discussi alcuni meccanismi potenziali di questa influenza reciproca: Potrebbe esserci una relazione causale tra le due malattie, oppure fattori terzi (fattori di rischio comuni) potrebbero favorire entrambe allo stesso modo (ad esempio, alimentazione, povertà, farmaci, fattori ambientali, genetica, sistema immunitario, ecc.) I possibili meccanismi biologici includono la diatesi infiammatoria, la genetica, la disregolazione neuroumorale (cortisolo), la disregolazione del sistema nervoso autonomo (aumento delle catecolamine), la disfunzione endoteliale, ecc. La depressione può anche innescare cambiamenti comportamentali (fumo, inattività, iperalimentazione, riduzione dell’osservanza delle regole) che favoriscono le malattie cardiache. Al contrario, le malattie cardiache, con le relative sensazioni di perdita (salute, sessualità, indipendenza, lavoro, sicurezza finanziaria), possono scatenare la depressione. Tuttavia, gli studi di intervento su pazienti depressi dopo un infarto del miocardio, trattati con antidepressivi o terapia comportamentale, non mostrano alcun effetto significativo sulla mobilità cardiaca , sulla mortalità o sulle riospedalizzazioni.
Lo studio PsyCoLaus, condotto a Losanna, ha analizzato il rapporto tra malattie mentali e cardiovascolari. Ha dimostrato che le persone con depressione atipica sono più colpite da obesità, diabete o sindrome metabolica e presentano più parametri infiammatori. L’aumento dei parametri infiammatori è probabilmente dovuto all’aumento di peso. Queste correlazioni non sono state trovate nei pazienti con depressione malinconica. Nel follow-up dopo cinque anni, i depressi atipici avevano un rischio quasi quadruplo di obesità. Per le persone depresse al basale, il rischio di mortalità dopo cinque anni era tre volte superiore a quello delle persone senza depressione.
Disturbi alimentari nei bambini e negli adolescenti
La Dr. med. Dagmar Pauli, primario del Servizio di Psichiatria infantile e dell’adolescenza, Zurigo, ha informato sui disturbi alimentari nei pazienti adolescenti. A livello subclinico, esistono diversi tipi di comportamento alimentare disordinato. Nel “mangiare emotivo”, i sentimenti negativi vengono ridotti attraverso il cibo. Nel processo, le persone colpite consumano soprattutto cibi dolci, che possono portare al tipico “kummerspeck”. Nel caso dei “mangiatori controllati”, l’alimentazione è soggetta a un controllo cognitivo costante per ridurre l’assunzione di cibo; in caso di stress, emozioni negative o distrazione, si mangia di più perché il controllo cognitivo viene meno. Al contrario, l’assunzione di cibo tende a diminuire nei mangiatori non controllati che sperimentano lo stress. Il comportamento alimentare controllato costituisce una base per l’obesità, l’abbuffata e la bulimia.
I tratti di personalità tipici dei pazienti con disturbi alimentari sono l’ansia (fobia sociale), la depressione, il perfezionismo, la rigidità, l’ossessività, la vergogna, la “polverosità emotiva” e i deficit nella regolazione emotiva e nel controllo degli impulsi. Più la malattia progredisce, più queste caratteristiche sono pronunciate, ed è per questo che gli adolescenti hanno un tasso di comorbidità mentali ancora più basso rispetto agli adulti. Una storia di disturbo ossessivo-compulsivo o di ansia peggiora la prognosi dei disturbi alimentari. “Tuttavia, la depressione in un adolescente con disturbi alimentari può anche essere semplicemente un segno di malnutrizione”, ha detto il relatore. “Quando il peso aumenta in questi pazienti, la depressione scompare”. La psicofarmacoterapia per l’anoressia è solitamente inefficace: gli antipsicotici sono clinicamente efficaci in singoli pazienti con pensieri ossessivi e ansia grave, ma non hanno alcun effetto sull’aumento di peso. Gli antidepressivi non agiscono contro il sottopeso o per migliorare la depressione che lo accompagna; possono ridurre la frequenza degli attacchi alimentari nella bulimia, ma di solito solo temporaneamente.
La diagnosi e il trattamento precoci dei disturbi alimentari migliorano la prognosi. È importante che i medici di famiglia e i pediatri sappiano che non è il peso corporeo assoluto a essere decisivo, ma la curva percentile, che in genere si abbassa fortemente nell’anoressia. “L’anoressia può essere già pienamente sviluppata quando il peso corporeo è ancora normale”, ha avvertito il dottor Pauli. La dieta nell’adolescenza è un comportamento a rischio per i disturbi alimentari!
L’obiettivo principale del trattamento è la stabilizzazione del comportamento alimentare e del peso, con il coinvolgimento della famiglia; la terapia del background del disturbo alimentare avviene solo in un secondo momento. È importante motivare i pazienti adolescenti al trattamento, perché molti di quelli colpiti mancano di motivazione. Nella maggior parte dei casi, è possibile un trattamento ambulatoriale.
Fonte: 6a Conferenza annuale della Società Svizzera per l’Ansia e la Depressione (SGAD), 16 aprile 2015, Zurigo.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(3): 25-27
