Il 15 gennaio 2015, la Giornata dell’Ipertensione di Zurigo si è svolta per la decima volta presso l’Ospedale Universitario di Zurigo. Già cinque minuti prima dell’inizio dell’evento, la grande sala conferenze Est era piena, e chi arrivava dopo doveva sedersi o stare in piedi sulle scale. I relatori hanno dimostrato nelle loro presentazioni che il grande interesse era giustificato: Ci sono state novità sulla gestione della pressione arteriosa dopo l’ictus cerebrale e sulla denervazione renale, ed è stata presentata una sostanza antipertensiva con una nuova e promettente modalità d’azione.
Susanne Wegener, MD, Zurigo, ha informato sulla gestione della pressione sanguigna dopo un ictus. Il 75% dei pazienti con ictus acuto presenta una pressione arteriosa elevata; le ragioni sono lo stress, il dolore, la vescica piena o la nausea, ma forse anche una risposta sistemica al disturbo circolatorio locale per mantenere la perfusione.
Gestione della pressione sanguigna dopo l’ictus
Se e come la pressione sanguigna debba essere abbassata è controverso. I sostenitori dell’abbassamento della pressione arteriosa sostengono che l’ipertensione è associata a un esito sfavorevole e aumenta il rischio di recidiva precoce, e che l’abbassamento della pressione arteriosa riduce il rischio di emorragia. L’argomento contro l’abbassamento della pressione sanguigna è che il flusso sanguigno alla penombra deve essere mantenuto per ottenere un miglioramento dell’esito. Lo studio ENOS, pubblicato nel 2014, ha dimostrato che la riduzione della pressione arteriosa nell’ictus acuto non ha alcun effetto sull’entità della disabilità [1]. Il relatore ha raccomandato di osservare i seguenti punti chiave:
- Abbassare sempre i valori della pressione arteriosa oltre i 220/120 mmHg.
- Prima e dopo la lisi, devono essere raggiunti valori di pressione arteriosa inferiori a 185/110 mmHg.
- Riduca la pressione sanguigna con attenzione, al massimo del 15-25% entro 24 ore.
- La normalizzazione della pressione sanguigna si osserva a partire dal 2°-3° giorno. In caso di comorbidità, come l’infarto del miocardio o l’aneurisma aortico, questo dovrebbe essere fatto prima.
- Una riduzione al di sotto di 120 mmHg non è benefica, la pressione target di 140/90 mmHg è ancora attuale.
- Secondo lo studio INTERACT II, la pressione sanguigna deve essere abbassata al di sotto di 140 mmHg nelle prime 24 ore dopo un’emorragia cerebrale.
C’è ancora vita nel vecchio cane: novità sulla denervazione renale
Il Prof. Dr. med. Thomas F. Lüscher, Zurigo, ha fornito informazioni attuali sulla denervazione renale. Il fatto che la denervazione renale funzioni è dovuto alla forte innervazione simpatica efferente e afferente dei reni. All’Ospedale Universitario di Zurigo, circa 50 pazienti con ipertensione resistente alla terapia sono stati trattati finora con la denervazione renale. In questi casi, dopo 3-6 mesi si è ottenuta una riduzione media di 30 mmHg della pressione arteriosa sistolica e di 10 mmHg della pressione arteriosa diastolica. Circa il 70% dei pazienti è diventato normoteso – ma con il proseguimento della terapia antipertensiva. Lo studio Symplicity HTN-3, in cui metà dei pazienti sono stati “trattati” con ablazioni Sham, ha mostrato un risultato meno buono: Non è stata osservata una riduzione significativa della pressione sanguigna nei pazienti denervati [2].
Il Prof. Lüscher ha espresso i suoi dubbi sulla qualità degli interventi effettuati. Un’analisi dei dati ha mostrato che la maggior parte dei pazienti probabilmente non ha effettuato una buona ablazione, il che significa che non sono stati tagliati abbastanza nervi simpatici. In effetti, Symplicity HTN-3 ha mostrato anche un calo significativo della pressione sanguigna a 12-16 ablazioni. Le ablazioni inadeguate sono probabilmente dovute al fatto che la maggior parte dei cardiologi ablatori in Symplicity HTN-3 erano completamente inesperti nella tecnica di ablazione del nervo renale. Studi precedenti avevano dimostrato che l’entità della riduzione della pressione sanguigna dipendeva direttamente dal numero di cordoni nervosi ablati. “Inoltre, è importante ablare vicino alla biforcazione dell’arteria renale, cioè vicino al rene e non all’aorta”, ha detto il Prof. Lüscher. “Questo è l’unico modo per ottenere un numero sufficiente di cordoni nervosi”. Il relatore ha raccomandato ulteriori studi sulla denervazione renale, compreso l’uso di sistemi multi-elettrodo.
Un altro problema di Symplicity HTN-3 è stata l’alta percentuale di afroamericani nella popolazione dello studio. Questi pazienti in genere non rispondono bene alla denervazione perché hanno livelli di renina più bassi e sono più sensibili al sale (la cosiddetta “ipertensione a bassa renina”) rispetto ai membri di altri gruppi etnici. Il Prof. Lüscher ha spiegato la ragione più probabile di questa differenza: “Sulle navi che portavano gli africani neri in America come schiavi, la mortalità era molto alta – coloro che riuscivano a trattenere acqua e sale tendevano a sopravvivere. Quindi nei loro discendenti, gli afroamericani di oggi, c’è una selezione genetica che ora ha un effetto negativo sulla regolazione della pressione sanguigna”.
L’inibizione della neprilisina migliora l’esito nell’insufficienza cardiaca
Il Prof. Dr. med. Frank Ruschitzka, Zurigo, ha presentato un nuovo principio attivo per abbassare la pressione sanguigna nella sua conferenza. A suo avviso, gli ACE-inibitori (e il perindopril in particolare) sono ancora i migliori antipertensivi, perché sono le uniche sostanze che riducono anche la mortalità negli studi. Un nuovo composto in fase di sviluppo (LCZ696) è una combinazione di un antagonista del recettore dell’angiotensina e di un inibitore dell’enzima neprilisina. La neprilisina accelera la scomposizione degli ormoni vasoattivi, compresi i peptidi natriuretici che abbassano la pressione sanguigna (NP). L’inibizione della neprilisina, che corrisponde alla modulazione neuroumorale, aumenta la NP. La somministrazione di LCZ696 da solo non abbassa quasi mai la pressione sanguigna, ma in combinazione con valsartan si osserva una riduzione significativa della pressione sanguigna. Questa combinazione è chiamata anche “inibitore del recettore dell’angiotensina-neprilisina a doppia azione” (ARNI).
Nello studio PARADIGM-HF, la nuova combinazione di farmaci è stata testata contro l’enalapril nell’insufficienza cardiaca, con risultati sorprendenti e molto impressionanti, pubblicati sul NEJM nel settembre 2014 [3]. Lo studio è stato interrotto anticipatamente dopo un follow-up mediano di 27 mesi, perché i pazienti del gruppo LCZ696 sono morti significativamente meno spesso e sono stati ricoverati meno dei pazienti del gruppo enalapril. Gli effetti collaterali sono stati pochi: L’ipotensione e l’angioedema sono stati più comuni nel gruppo LCZ696, ma l’insufficienza renale, l’iperkaliemia e la tosse sono state meno comuni rispetto al gruppo enalapril. L’approvazione del nuovo farmaco è prevista per la fine di quest’anno o all’inizio del prossimo, inizialmente con l’indicazione insufficienza cardiaca; se e come la combinazione di farmaci possa essere utilizzata anche nell’ipertensione è oggetto di ulteriori studi.
Fonte: 10° Giornata dell’ipertensione di Zurigo, Ospedale Universitario, 15 gennaio 2015.
Letteratura:
- Gli investigatori dello studio ENOS: Efficacia dell’ossido nitrico, con o senza trattamento antipertensivo continuativo, per la gestione dell’ipertensione nell’ictus acuto (ENOS): uno studio randomizzato controllato a fattori parziali. Lancet 2014; pubblicato online il 14 ottobre; http://dx.doi.org/10.1016/S0140-6736(14)61121-1 (accesso aperto).
- Bhatt DL, et al: Uno studio controllato sulla denervazione renale per l’ipertensione resistente. N Engl J Med 2014; 370: 1393-1401. DOI: 10.1056/NEJMoa1402670.
- McMurray J, et al: Inibizione dell’angiotensina-neprilisina rispetto all’enalapril nell’insufficienza cardiaca. N Engl J Med 2014; 371: 993-1004. DOI: 10.1056/NEJMoa1409077.
CARDIOVASC 2015; 14(2): 29-30
