Quando è indicata la terapia interventistica?

Spesso, anche ai pazienti con enfisema “fuori trattamento” può essere offerto un miglioramento della dispnea e delle prestazioni attraverso una procedura di riduzione del volume polmonare. Gli effetti positivi post-intervento dopo la riduzione del volume polmonare chirurgica o broncoscopica superano chiaramente la morbilità e la mortalità peri-intervento, relativamente bassa. La riduzione broncoscopica del volume polmonare può spesso offrire ai pazienti “inoperabili” una buona alternativa. La selezione della procedura appropriata deve essere effettuata nell’ambito di un consorzio interdisciplinare composto da pneumologi, chirurghi toracici e radiologi, tenendo conto dei fattori funzionali, radiologici, clinici e soggettivi del polmone.

La broncopneumopatia cronica ostruttiva (BPCO) porta al restringimento irreversibile delle vie aeree (ostruzione) e/o alla distruzione del parenchima polmonare (enfisema). Questi due meccanismi causano una sovraflazione polmonare, che porta a un approfondimento e a un appiattimento del diaframma. Tuttavia, un diaframma appiattito non è più in grado di svolgere il suo ruolo di muscolo respiratorio più importante. Questo, la perdita della superficie di scambio di gas e la riduzione delle forze di richiamo elastico contribuiscono in ultima analisi all’aumento del lavoro di respirazione, che i pazienti colpiti sperimentano come mancanza di respiro permanente. Inizialmente, la dispnea viene segnalata solo durante lo sforzo, poi nel corso della malattia come dispnea da sforzo e da riposo.

I pilastri fondamentali del trattamento conservativo includono, innanzitutto, la cessazione costante del fumo. Inoltre, i pazienti beneficiano di un’attività fisica regolare (se necessario, della riabilitazione polmonare ambulatoriale/di degenza) e della prevenzione delle complicanze infettive attraverso la vaccinazione antinfluenzale e pneumococcica. La terapia farmacologica consiste principalmente nella terapia inalatoria con uno o due broncodilatatori a lunga durata d’azione (betamimetici, anticolinergici). Gli steroidi per via inalatoria, gli antibiotici macrolidi e/o il roflumilast possono anche essere indicati per prevenire le esacerbazioni della BPCO. Infine, se l’ipossiemia a riposo è significativa, si ricorre all’ossigenoterapia continua. Se queste opzioni di trattamento conservativo sono ampiamente esaurite, può essere indicato un trattamento interventistico.

Principio della terapia interventistica dell’enfisema

L’obiettivo della terapia interventistica dell’enfisema è essenzialmente quello di diminuire l’iperinflazione polmonare, in modo che il diaframma piatto possa riacquistare la sua forma caratteristica (gobba). Le gobbe diaframmatiche consentono una pompa muscolare respiratoria funzionale, che porta a una diminuzione della dispnea e a un miglioramento della funzione polmonare. Sia la riduzione del volume polmonare chirurgica (LVRS) che quella broncoscopica (valvole, bobine, applicazione di vapore) possono raggiungere questo obiettivo, a condizione che siano soddisfatti alcuni prerequisiti (tab. 1) . In particolare, i pazienti gravemente limitati dalla dispnea traggono beneficio dalla terapia interventistica dell’enfisema. Tuttavia, sono essenziali la precedente cessazione del fumo e la riabilitazione polmonare completata.

Riduzione chirurgica del volume polmonare (LVRS)

Nella LVRS, il parenchima polmonare funzionale viene conservato e solo le parti enfisematose gravemente danneggiate del polmone vengono rese in anestesia generale, di solito per via toracoscopica. Per definire le cosiddette zone target della resezione, sono indicate una scintigrafia di perfusione polmonare e una tomografia computerizzata ad alta risoluzione per la pianificazione chirurgica. Con un’adeguata selezione dei pazienti, la LVRS può ottenere non solo un miglioramento della qualità di vita, delle prestazioni fisiche e della funzione polmonare, ma anche una riduzione della mortalità (tab. 2).

Inoltre, il rischio di future esacerbazioni della BPCO sembra tendere a diminuire dopo l’intervento. Nella maggior parte dei casi, questi effetti positivi durano per almeno cinque anni dopo l’intervento. Tuttavia, dopo che i valori della funzione polmonare e i sintomi sono tornati ai livelli preoperatori, si può valutare una LVRS ripetuta, in quanto questa può ottenere un miglioramento che dura almeno un anno. Anche un focus rotondo che si sospetta essere un carcinoma all’interno di una zona bersaglio enfisematosa può essere rimosso nell’ambito della LVRS con intento curativo, senza dover accettare un deterioramento della funzione polmonare.

Prima dell’intervento, è necessario escludere la coronaropatia e l’ipertensione arteriosa polmonare, in quanto sono considerate controindicazioni alla LVRS. Le complicazioni polmonari dopo la LVRS si verificano con una frequenza di circa il 30% entro 30 giorni. Le complicazioni più comuni sono la fistola d’aria prolungata, l’insufficienza respiratoria e la polmonite. La mortalità a 90 giorni dopo la LVRS pubblicata è del 5%, ma questa cifra è significativamente più bassa secondo la nostra esperienza e si aggira intorno all’1%. Il periodo di ricovero è di circa dodici giorni.

Riduzione broncoscopica del volume polmonare

Si può scegliere tra tre metodi broncoscopici per la riduzione del volume polmonare: endoscopico o broncoscopico. valvole intrabronchiali (EBV/IBV), bobina di riduzione del volume polmonare (LVRC) o obliterazione termica del tessuto polmonare (enfisematoso). Tutti i metodi possono essere applicati tramite un broncoscopio flessibile, che di solito richiede un’anestesia generale. È possibile anche una sedazione superficiale con respirazione spontanea.

Valvole endobronchiali o intrabronchiali: sono valvole unidirezionali che consentono il flusso d’aria dalle aree polmonari enfisematose durante l’espirazione, ma lo impediscono durante l’inspirazione (Fig. 1).

In questo modo, si verifica un’atelettasia della sezione polmonare trattata, che porta a una diminuzione dell’iperinflazione polmonare. Tuttavia, l’atelettasia e quindi un effetto terapeutico percepibile possono svilupparsi solo se non c’è ventilazione da un’area polmonare adiacente attraverso canali collaterali, ad esempio i pori di Kohn. La possibile ventilazione collaterale può essere misurata con un catetere che può essere inserito tramite un broncoscopio o stimata nella tomografia computerizzata.

I miglioramenti dei sintomi e della funzione polmonare dopo il trattamento con la valvola possono durare anche per diversi anni. (Tab.2). Va notato che l’inserimento di valvole endobronchiali è l’unica procedura completamente reversibile per il trattamento interventistico dell’enfisema, perché tutte o singole valvole possono essere rimosse con la broncoscopia flessibile in sedazione superficiale.

Gli esami cardiologici pre-interventistici non sono solitamente necessari per gli inserti valvolari. Tuttavia, analogamente alla LVRS, la scintigrafia di perfusione polmonare e la tomografia computerizzata ad alta risoluzione sono indispensabili.

Le complicanze più comuni nei primi 90 giorni dopo l’inserimento della valvola sono le esacerbazioni della BPCO (10%) e le pneumotorace (circa 20%). L’assistenza interdisciplinare in un centro è altamente consigliabile, poiché a volte è necessaria la rimozione di una o più valvole. Le pneumotorace dopo l’inserimento della valvola si verificano a causa delle forze di trazione sul tessuto polmonare periferico causate dalla rapida formazione di atelettasia, e in effetti l’effetto terapeutico è particolarmente pronunciato in questi pazienti. Il tasso di mortalità a 90 giorni è dell’1%. Il tempo medio di ospedalizzazione per l’inserimento della valvola è di cinque giorni.

Bobine di riduzione del volume polmonare (LVRC): Un approccio completamente diverso viene adottato con l’inserimento di fili LVRC realizzati con la lega a memoria di forma nitinol, che vengono inseriti allungati in un bronco subsegmentale e assumono la loro caratteristica forma curva dopo la rimozione del manicotto di inserimento. (Fig. 1). Nel processo, tirano il tessuto insieme tirando le vie aeree conduttrici; le forze elastiche di ripristino delle spirali di filo vengono così trasferite al tessuto polmonare. Questo porta, da un lato, a un effetto di riduzione del volume e, dall’altro, a un miglioramento delle forze elastiche di rinculo dei polmoni. Per ottenere un effetto terapeutico apprezzabile, devono essere posizionati circa dieci LVRC per ogni lobo polmonare. Attualmente non sono disponibili dati di efficacia a lungo termine, dopo più di un anno (tab. 2) . Il vantaggio delle LVRC è che possono essere utilizzate nei pazienti con ventilazione collaterale o zone target mancanti, nonché nell’enfisema completamente omogeneo. La procedura è irreversibile. La complicanza più frequente nei primi 30 giorni dopo la terapia LVRC è l’emottisi nel 30% dei casi, motivo per cui l’anticoagulazione orale o la doppia anticoagulazione piastrinica, così come un aumento rilevante della pressione arteriosa polmonare, sono considerate controindicazioni assolute a questa procedura. I decessi non sono ancora stati riportati nei pochi studi disponibili sulla LVRC.

Riduzione termica del volume polmonare (TLVR): L’applicazione broncoscopica di energia termica sotto forma di vapore acqueo porta alla fibrosi e all’atelettasia attraverso una risposta infiammatoria. La complicanza più comune dopo l’applicazione del vapore è l’esacerbazione della BPCO (20%) o la sindrome infiammatoria generalizzata (SIRS). Il successo del trattamento non dipende dal grado di eterogeneità dell’enfisema o dall’integrità della fessura (tab. 2). Tuttavia, questa procedura è anche irreversibile.

Selezione del metodo terapeutico appropriato

La LVRS è la più efficace in termini di miglioramento della funzione polmonare e della sintomatologia. Inoltre, i migliori risultati a lungo termine sono attualmente disponibili per la LVRS, così come i dati sul miglioramento della sopravvivenza. Tuttavia, le procedure di riduzione broncoscopica del volume polmonare svolgono un ruolo importante nel trattamento moderno dell’enfisema. In primo luogo, la morbilità e la mortalità peri-interventistica sembrano essere inferiori rispetto alla LVRS, per cui i pazienti multimorbidi e marginali in termini di funzione polmonare beneficiano di queste procedure. I pazienti con una capacità di diffusione o di un secondo gravemente ridotta non possono più essere operati, ma spesso si può ancora prendere in considerazione una procedura broncoscopica. La degenza in ospedale è di solito più breve per i pazienti trattati per via endoscopica. L’effetto delle diverse procedure broncoscopiche è stato confermato solo di recente in una meta-analisi.

Quando si seleziona la procedura terapeutica appropriata per la terapia interventistica dell’enfisema, è di importanza decisiva considerare la morfologia dell’enfisema, la possibile ventilazione collaterale e anche i desideri del paziente, oltre alla funzione polmonare e agli aspetti clinici. Le possibilità aumentano grazie alla moltitudine di procedure, ma anche le decisioni diventano più difficili. Per questo motivo, ogni paziente valutato per il trattamento interventistico dell’enfisema dovrebbe essere discusso in un comitato interdisciplinare composto da pneumologi, chirurghi toracici e radiologi, al fine di individuare la procedura più appropriata. Le procedure di riduzione del volume polmonare chirurgiche e broncoscopiche non rappresentano metodi concorrenti in questo senso, ma piuttosto metodi complementari e anche parzialmente combinabili. A questo proposito, il diagramma riportato nella tabella 3 può aiutare a prendere una decisione in merito alla procedura appropriata per il trattamento dell’enfisema.

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