L’acne inversa è spesso confusa con la foruncolosi, il che significa che spesso ci vogliono anni prima che venga fatta la diagnosi corretta. Il fumo e l’obesità sono fattori fortemente associati. La disinfezione locale delle lesioni cutanee deve essere effettuata come terapia complementare, indipendentemente dalla gravità della malattia. Se una terapia non risponde, si raccomanda di cambiare rapidamente l’approccio terapeutico. I pazienti colpiti spesso soffrono di una qualità di vita significativamente ridotta e di disturbi mentali secondari.
L’esatta eziologia dell’hidradenitis suppurativa/acne inversa non è ancora stata completamente chiarita, il che si esprime anche nelle denominazioni diagnostiche parallele utilizzate. Né il nome originale, che descrive l’associazione con le ghiandole sudoripare apocrine, né il termine più recente di acne inversa, che la classifica come membro della triade occlusiva follicolare, sono patogeneticamente corretti. Per questo motivo, il gruppo di studio internazionale per l’hidradenitis suppurativa/acne inversa ha deciso di utilizzare entrambi i nomi in parallelo. In questo articolo, che si propone di trasmettere i contenuti centrali della linea guida dell’Associazione delle Società Scientifiche Mediche [1], viene utilizzato il termine acne inversa per motivi pratici.
L’acne inversa è una malattia infiammatoria cronica dei follicoli terminali nelle aree intertriginose. I pazienti colpiti spesso soffrono di una ridotta qualità di vita e di disturbi mentali secondari [2]. Spesso ci vogliono diversi anni prima che venga fatta una diagnosi.
La prevalenza della malattia è di circa l’1%, e donne e uomini sembrano essere colpiti con la stessa frequenza. L’età della prima manifestazione è solitamente inferiore ai 30 anni.
Patogenesi
Le alterazioni infiammatorie interessano principalmente il follicolo pilifero terminale. Si ritiene che l’ipercheratosi sia la causa dell’occlusione follicolare. La rottura del follicolo e l’infezione secondaria inducono una reazione infiammatoria e successivamente una forte reazione del tessuto connettivo. Nel corso della malattia si sviluppano noduli, dotti fistolosi, formazioni di seni e cicatrici nel derma.
Sono noti diversi fattori scatenanti che influenzano questo evento. Questi includono il fumo, l’obesità, la colonizzazione batterica, la predisposizione genetica, l’iperidrosi regionale e l’irritazione meccanica.
Di particolare rilievo è la forte associazione tra l’acne inversa e il fumo attivo. Una recente analisi multivariata ha dimostrato che il 90% dei pazienti sono fumatori, rendendo l’acne inversa una dermatosi dipendente dalla nicotina [3]. La nicotina promuove l’ipercheratosi follicolare da un lato e l’infiammazione acuta dall’altro.
A differenza dell’acne vulgaris, la produzione di sebo non sembra influenzare la malattia.
Clinica
L’acne inversa si manifesta con comedoni fistolosi (Fig. 1) e noduli dolorosi, solitari e profondi (Fig. 2).
Nel corso del decorso, si sviluppano ascessi e tratti fistolosi (Fig. 3), che sono accompagnati da una notevole fibrosi. La comparsa di contratture della cicatrice può portare a una limitazione dei movimenti.
La malattia è limitata alle aree intertriginose. I siti preferiti sono inguinale (90%), ascellare (69%), perianale e perineale (37%), gluteo (27%), sottomammario (18%) e genitofemorale e il mons pubis. Nella maggior parte dei casi, viene colpita più di una regione e c’è un’infestazione simmetrica. Il seno pilonidale è presente nel 23-30% dei pazienti con acne inversa.
Classificazione della gravità
Ai fini della documentazione, si è dimostrata utile la classificazione secondo Hurley (stadi I-III), che include una classificazione clinica (tab. 1) . Questa classificazione facilita lo sviluppo degli obiettivi terapeutici e il monitoraggio del successo della terapia.
Terapia
Non esiste uno schema universalmente valido per il trattamento dell’acne inversa. È importante cambiare precocemente il regime terapeutico se non c’è risposta, per evitare la progressione della malattia. Quando si sceglie una terapia adeguata, si deve prendere in considerazione anche la manifestazione clinica (secondo lo stadio di Hurley) (tab. 2) . Oltre alle forme di terapia spiegate di seguito, le misure di accompagnamento come la cessazione della nicotina, la riduzione del peso, l’astensione dalla rasatura e l’evitamento di abiti aderenti sono obiettivi terapeutici importanti [4]. Poiché nell’acne inversa si verificano spesso problemi psicologici secondari, a seconda della gravità della malattia, occorre fare particolare riferimento all’assistenza psicologica.
La cura dei pazienti con acne-inversa è una grande sfida e richiede un’assistenza interdisciplinare da parte di dermatologi, psichiatri, chirurghi e ginecologi a causa delle comorbidità e degli approcci terapeutici.
La Tabella 3 offre una panoramica dei diversi approcci terapeutici, che ora vengono descritti in modo più dettagliato.
Terapia chirurgica
A causa della mancanza di altre forme di trattamento adeguate e curative, la terapia più efficace resta l’escissione completa delle aree malate. Il tema della terapia chirurgica nel contesto dell’acne inversa è spiegato in modo più dettagliato nell’articolo del Dr. med. Gerald Gubler (Medico Senior Chirurgia Stadtspital Triemli) e del PD Dr. med. Dindo (Responsabile Proctologia Stadtspital Triemli Zurigo).
Terapia laser
In uno studio pubblicato nel 2002, la terapia laser ablativa ha mostrato buoni risultati nel trattamento dell’acne inversa, con un tasso di recidiva del 12,5% e risultati buoni dal punto di vista estetico e funzionale [5]. Tuttavia, finora non esistono studi comparativi controllati.
A differenza della terapia laser ablativa, che funziona come alternativa alla riabilitazione chirurgica radicale, la terapia laser conservativa mira a distruggere i follicoli piliferi. In uno studio prospettico controllato con laser al neodimio YAG a impulsi lunghi, si è registrato un miglioramento del 65% dei sintomi, anche se il sollievo variava a seconda della sede [6]. L’inguine ha ottenuto i risultati migliori (miglioramento del 73,4%).
Anche i trattamenti con il laser a diodi (1450 nm) e con il laser a coloranti hanno dimostrato di migliorare l’acne inversa nelle relazioni sui casi.
Tuttavia, sono necessari ulteriori studi comparabili per determinare la depilazione laser-assistita come metodo generalmente raccomandato.
Terapia topica
La terapia locale con clindamicina (soluzione all’1%) è consigliata sia nella fase iniziale che come terapia aggiuntiva alla terapia sistemica o chirurgica.
Inoltre, il peeling con resorcinolo e la terapia intralesionale con corticosteroidi possono essere presi in considerazione nelle manifestazioni cliniche lievi.
Terapia sistemica
La terapia sistemica di prima linea corrisponde alla terapia combinata di clindamicina 300 mg 2×/d e rifampicina 300 mg 2×/d per uno o tre mesi. Questa terapia riduce la colonizzazione dei follicoli piliferi con batteri e vari meccanismi proinfiammatori. Il principale effetto collaterale di questa terapia è la diarrea indotta dalla clindamicina. In caso di intolleranza, la clindamicina può essere sostituita dalla minociclina (50 mg 2×/d). Le controindicazioni includono una grave disfunzione epatica e, nel caso di rifampicina e minociclina, la gravidanza.
Antiandrogeni ormonali
Se non c’è risposta alla terapia antibiotica sistemica, si raccomanda una terapia antiandrogena con etinilestradiolo 30 µg/ciproterone acetato 2 mg. Tuttavia, non dovrebbe mai essere usato come monoterapia primaria. La durata consigliata della terapia è di almeno sei mesi. La terapia ormonale anti-androgena può anche essere presa in considerazione, in particolare per i pazienti con acne inversa moderata e sindrome dell’ovaio policistico (PCOS). Il meccanismo d’azione è la riduzione del testosterone libero.
Quando si inizia la terapia, si deve prestare particolare attenzione all’aumento del rischio di trombosi, alle possibili interazioni farmacologiche e al chiarimento di eventuali fattori di rischio nel contesto della morbilità cardiovascolare. In questo contesto, il consumo di nicotina è una controindicazione assoluta nelle donne di età superiore ai 35 anni.
Retinoidi
La terapia sistemica orale con retinoidi non è raccomandata per l’acne inversa.
Come eccezione, sono stati descritti risultati positivi nell’acne inversa refrattaria dopo la terapia con acitretina [7]. Nella pelle, l’acitretina influenza l’attività mitotica e la differenziazione dei cheratinociti, rallenta la migrazione intraepidermica dei granulociti neutrofili e inibisce l’induzione indotta dall’IL-6 delle cellule Th17. Importanti controindicazioni sono la gravidanza a causa dell’embriotossicità e la disfunzione renale o epatica grave.
Dapsone
Il dapsone sembra dare buoni risultati al dosaggio di 25-150 mg/d [8]. Prima di iniziare la terapia, deve essere misurata l’attività enzimatica della glucosio-6-fosfato deidrogenasi. Le reazioni avverse al farmaco includono anemia emolitica, metaemoglobinemia, alterazioni dell’emocromo ed epatite. Durante la terapia è necessario effettuare controlli regolari dell’emocromo e determinare i livelli di metaemoglobina.
Immunosoppressori
Grazie al loro effetto antinfiammatorio, gli immunosoppressori mostrano un effetto da moderato a buono nell’acne inversa, ma si osservano recidive acute dopo l’interruzione della terapia. Questi effetti sono stati osservati solo per la ciclosporina A. Il metotrexato e l’azatioprina non sono raccomandati a causa dell’esperienza insufficiente. A causa del profilo degli effetti collaterali, si deve sempre considerare il rapporto rischio-beneficio.
Biologici
I biologici sono stati utilizzati con successo nei pazienti con acne inversa grave (Hurley III) come terapia a breve termine in preparazione alla chirurgia curativa. I fattori limitanti per una terapia con biologici sono la mancanza di effetto curativo, i costi elevati e i possibili effetti collaterali nella terapia a lungo termine. L’effetto positivo è stato riscontrato con i bloccanti del fattore di necrosi tumorale adalimumab e infliximab, mentre l’etanercept non è stato molto efficace.
Le possibili controindicazioni, come l’insufficienza cardiaca NYHA III-IV, le infezioni gravi preesistenti (compresa la tubercolosi), nonché la gravidanza e l’allattamento, devono essere prese in considerazione durante la terapia con i biologici.
Altri farmaci
L’uso della tossina botulinica-A, del fattore di stimolazione delle colonie di granulociti-macrofagi e della crioterapia deve essere sconsigliato a causa della mancanza di esperienza.
La radioterapia è stata in grado di ottenere un sollievo dai sintomi nel 38% dei pazienti e un miglioramento nel 40% in uno studio [9], ma la radioterapia non è raccomandata a causa del rischio di tumori secondari nei pazienti prevalentemente giovani. Inoltre, la comparsa di radiodermite può rendere più difficile un intervento chirurgico successivo.
Letteratura:
- Zouboulis CC, et al: Linee guida S1 per la terapia dell’hidradenitis suppurativa/acne inversa. www.awmf.org.
- Meixner D, et al: Acne inversa. JDDG 2008; 6: 189-196.
- Revuz JE, et al: Prevalenza e fattori associati all’hidradenitis suppurativa: risultati di due studi caso-controllo. J Am Acad Dermatol 2008; 5: 596-601.
- Mühlstädt M, et al.: Acne inversa (Hidradenitis suppurativa). Dalla diagnosi alla terapia. Dermatologo 2013; 64: 55-62.
- Lapins J, et al: Chirurgia laser ad anidride carbonica assistita da scanner: uno studio retrospettivo di follow-up di pazienti con hidradenitis suppurativa. J Am Acad Dermatol 2002; 47: 280-285.
- Thierney E, et al: Studio di controllo randomizzato per il trattamento dell’hidradenitis suppurativa con il laser a granato di ittrio alluminio drogato al neodimio. Dermatol Surg 2009; 35: 1188-1198.
- Boer J, et al.: Risultati a lungo termine della terapia con acitretina per l’hidradenitis suppurativa. Anche l’acne inversa è un termine improprio? Br J Dermatol 2011; 164: 170-175.
- Kaur MR, et al: Hidradenitis suppurativa trattata con dapsone: una serie di casi di cinque pazienti. J Dermatolog Treat 2006; 17: 211-213.
- Frohlich D, et al.: Radioterapia dell’hidradenitis suppurativa – ancora valida oggi? Strahlenther Onkol 2000; 176: 286-289.
PRATICA DERMATOLOGICA 2015; 25(1): 6-10
