Al Congresso tedesco sul dolore di Amburgo, gli esperti hanno fornito informazioni sulle possibilità attuali della terapia del dolore. Non di rado questo è caratterizzato dal fatto che i pazienti devono soppesare tra gli effetti collaterali (soprattutto gastrointestinali) e un efficace sollievo dal dolore. Negli interventi chirurgici minori, le misure analgesiche sono spesso applicate con eccessivo lassismo e il dolore del paziente viene sottovalutato.
(ag) La Prof. Dr. med. Gertrud Haeseler, Dorsten, ha mostrato come i pazienti possono trarre beneficio dagli analgesici nel post-operatorio: Gli studi dimostrano che il dolore è uno dei sintomi più importanti, se non il più importante, che i pazienti vogliono evitare dopo un’operazione [1]. I medici dovrebbero prendere in considerazione questo fatto nella loro pianificazione chirurgica e post-operatoria. Tuttavia, oggi la gestione del dolore acuto postoperatorio non può ancora essere definita soddisfacente, sebbene siano effettivamente disponibili le risorse necessarie e le conoscenze derivanti da linee guida di alta qualità. Ciò è dovuto in parte alla mancanza di organizzazione, in parte al sottoutilizzo degli oppioidi. Secondo i sondaggi, le procedure traumatologiche e ortopediche sono tra le operazioni più dolorose [2]. Dopo un intervento chirurgico ortopedico, le dosi di tapentadolo a rilascio immediato (IR) di 50 e 75 mg hanno dimostrato di essere ugualmente efficaci contro il dolore da moderato a grave come l’ossicodone HCl IR 10 mg (con una migliore tollerabilità gastrointestinale) [3]. La riduzione degli effetti collaterali tipici degli oppioidi, come nausea, vomito e costipazione, è stata confermata anche da una meta-analisi [4].
Piccoli interventi significano anche meno dolore?
La Prof. Dr. med. Esther M. Pogatzki-Zahn, di Münster, ha parlato dell’analgesia postoperatoria dopo interventi minori: “I punteggi del dolore dopo i cosiddetti interventi minori sono più alti rispetto a molti interventi maggiori. La logica sarebbe: operazione più piccola = meno trauma ai tessuti e quindi meno dolore. Tuttavia, si dimentica che in queste situazioni vengono somministrati molti meno antidolorifici (a causa di una frequente sottovalutazione del dolore). In ultima analisi, questo comporta un dolore maggiore per il paziente rispetto a quello che si prova dopo un intervento chirurgico maggiore, dove il paziente viene assistito in modo ottimale (cioè per via analgesica regionale e da parte dei servizi per il dolore acuto)”.
Per la terapia del dolore post-operatorio, si utilizzano innanzitutto analgesici non oppioidi (tab. 1). Il trattamento deve essere precoce e prolungato, perché il dolore grave è un fattore di rischio significativo per la cronicizzazione. La terapia del dolore che influenza i processi di sensibilizzazione (ad esempio attraverso la PGE2) è quindi probabilmente particolarmente efficace nella profilassi della cronicizzazione. L’etoricoxib ha dimostrato effetti di inibizione della PGE2 [5]. L’inibizione della COX ha effetti analgesici e antinfiammatori e previene la cronicizzazione. I rischi associati alle terapie con farmaci antinfiammatori non steroidei sono le complicazioni gastrointestinali (la probabilità aumenta con l’età, la dose e la durata della terapia), le emorragie perioperatorie, l’insufficienza renale acuta (anche con l’uso a breve termine), le complicazioni cardiovascolari e i disturbi della guarigione delle ferite. Ci sono differenze tra i vari analgesici non oppioidi: Gli inibitori della COX-2 e il diclofenac, ad esempio, sono controindicati in caso di insufficienza cardiaca esistente (NYHA II-IV), cardiopatia ischemica, malattia arteriosa periferica o malattia cerebrovascolare. Il paracetamolo è controindicato nelle disfunzioni epatiche; il metamizolo non deve essere utilizzato nei disturbi della funzione del midollo osseo o nelle malattie del sistema ematopoietico o nell’instabilità circolatoria.
Dolore cronico alla schiena con componente neuropatica
Tra le condizioni di dolore cronico, il mal di schiena è molto comune e in molti casi gravi non si può escludere una componente neuropatica, il che complica il trattamento. Il Prof. Dr. med. Ralf Baron, Kiel, vede il tapentadolo retard come una possibile opzione di prima linea per il trattamento del mal di schiena da oppioidi con componenti di dolore neuropatico. Al congresso, ha presentato uno studio IIIb/IV non ancora pubblicato [6] che ha confrontato questo agente con la combinazione fissa ossicodone/naloxone retard. I 258 pazienti naïve agli oppioidi con una componente di dolore neuropatico confermata (questionario painDETECT) sono stati randomizzati a 2× 50 mg/d tapentadolo retard (n=130) o 2× 10 mg/5 mg/d ossicodone/naloxone retard (n=128). Una fase di titolazione di tre settimane (massimo 2× 250 mg/d tapentadolo retard o 2× 40 mg/20 mg/d ossicodone/naloxone retard + 2× 10 mg/d ossicodone retard) è stata seguita da una fase di mantenimento di nove settimane con la dose ottimale individuale.
Risultati: Gli endpoint primari erano l’intensità del dolore autovalutata negli ultimi tre giorni su una scala a 11 punti (NRS) e la variazione autovalutata della gravità dei sintomi di costipazione nel corso del trattamento (questionario PACSYM) [7]. Questo è interessante perché molti pazienti interrompono la terapia con analgesici oppioidi a causa di problemi gastrointestinali. Il tapentadolo non era inferiore nell’endpoint di efficacia (ha persino ottenuto una riduzione del dolore superiore del 37%, p=0,003). Anche l’endpoint della tollerabilità ha dimostrato la non inferiorità. L’incidenza della costipazione è stata del 40% inferiore con il tapentadolo (p=0,045). Inoltre, si sono verificati miglioramenti significativi nell’area dei sintomi specifici del dolore neuropatico, della qualità di vita correlata alla salute e della funzionalità.
Implicazioni per il medico di famiglia
Nella pratica generale, il dolore cronico grave alla schiena è un quadro clinico comune, secondo il Dr. med. Stefan Regner, Mainz. Sebbene in molti casi si possa ipotizzare una componente neuropatica, nella pratica del medico di base spesso non c’è tempo sufficiente per una diagnosi più approfondita delle componenti del dolore. Soprattutto nel caso di forti dolori alla schiena, ci si scontra ripetutamente con i limiti terapeutici e si esauriscono presto le opzioni – non da ultimo a causa dei limitanti effetti collaterali gastrointestinali. Il trattamento è lungo, difficile e spesso frustrante. Secondo il relatore, sono quindi urgentemente necessarie nuove opzioni terapeutiche con un migliore profilo di effetti collaterali, soprattutto per la compliance e la soddisfazione del paziente. “Solo se il paziente prende effettivamente il farmaco, possiamo fare qualcosa per il dolore”, dice. Inoltre, riduce la quantità di tempo che i medici di base dedicano al trattamento del mal di schiena cronico. Nella linea guida tedesca S3 “Uso a lungo termine degli oppioidi per il dolore non correlato al tumore”, aggiornata a settembre 2014, gli autori sottolineano positivamente la buona tollerabilità ed efficacia di Tapentadol retard sulla base dei dati attuali.
Fonte: Simposio con pranzo e incontro con l’esperto al Congresso tedesco sul dolore, 22-25 ottobre 2014, Amburgo.
Letteratura:
- Jenkins K, et al: Br J Anaesth 2001 Feb; 86(2): 272-274.
- Meissner W, et al: Dtsch Arztebl Int Dec 2008; 105(50): 865-870.
- Daniels S, et al: Curr Med Res Opin 2009 Jun; 25(6): 1551-1561.
- Merker M, et al: Pain 2012 Feb; 26(1): 16-26.
- Renner B, et al: Naunyn Schmiedebergs Arch Pharmacol 2010 Feb; 381(2): 127-136.
- Baron R, et al: Efficacia del tapentadolo a rilascio prolungato (PR) rispetto all’ossicodone/naloxone PR per il dolore lombare cronico grave con una componente di dolore neuropatico. Poster presentato alla PAINWeek settembre 2014, Las Vegas, USA.
- Binder A, et al: Sicurezza e tollerabilità del tapentadolo a rilascio prolungato (PR) rispetto all’ossicodone/naloxone PR per il dolore lombare cronico grave con una componente di dolore neuropatico. Poster presentato alla PAINWeek settembre 2014, Las Vegas, USA.
InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2015; 13(1): 32-34
