L'attività fisica regolare riduce la mortalità nei pazienti con Parkinson

I pazienti affetti da Parkinson presentano spesso debolezza muscolare, che viene esacerbata dalla mancanza di esercizio fisico. Questo aumenta il rischio di osteoporosi, cadute e fratture. L’attività fisica e l’esercizio possono aiutare a migliorare la deambulazione e l’equilibrio nelle persone con la malattia di Parkinson e anche a ridurre la mortalità. Gli sport di resistenza come il nordic walking, il nuoto, la danza o il ciclismo (anche con la cyclette) sono particolarmente utili.

La sindrome di Parkinson idiopatica (IPS) è una malattia neurodegenerativa progressiva, definita clinicamente dai quattro sintomi cardinali di ipocinesia, rigidità, tremore e instabilità posturale. L’età è il principale fattore di rischio dell’IPS, che ha una prevalenza dello 0,3% nella popolazione generale e dell’1-2% negli ultrasessantacinquenni. La correlazione neuropatologica dei sintomi motori è la distruzione delle cellule produttrici di dopamina nella substantia nigra, nel tronco cerebrale. Questa scoperta è stata la base della terapia dopaminergica con il precursore della dopamina L-dopa prima e gli agonisti della dopamina ad azione postsinaptica poi. Questi farmaci hanno un effetto sintomatico; finora non è stato possibile dimostrare alcun effetto di prevenzione o di ritardo della malattia, cioè neuroprotettivo, dei farmaci dopaminergici.

Con il progredire della malattia durante la terapia con L-dopa, si verifica una perdita di effetto e complicazioni motorie (discinesie, fenomeno on-off). Gli agonisti della dopamina sono meno efficaci della L-dopa; possono ridurre la discinesia se usati nelle fasi iniziali, ma hanno effetti collaterali neuropsichiatrici negli anziani e con una durata maggiore della malattia.

Sintomi non motori

Oltre ai sintomi motori, la IPS presenta anche una serie di sintomi non motori (disturbi del sonno, ansia, depressione, costipazione, iposmia, allucinazioni, demenza). Questi sono dovuti alla degenerazione di strutture diverse dalla substantia nigra e rispondono meno bene o per niente ai farmaci dopaminergici. Sono proprio questi sintomi non motori che vengono giudicati dalle persone colpite come particolarmente dannosi in termini di qualità di vita. I disturbi del sonno, la depressione e l’ansia spesso si manifestano prima dei sintomi motori. Le allucinazioni e la demenza sono spesso causa di ricovero in una casa di cura nelle fasi avanzate della malattia.

Questa pletora di sintomi, che aumentano nel corso della malattia, si traduce in un quadro generale complesso che compromette la qualità della vita e può essere considerato un invecchiamento precoce, con un declino delle funzioni motorie e cognitive.

Cosa può fare l’attività fisica?

Intuitivamente, si presume che l’attività fisica sia un approccio terapeutico importante nell’IPS, a maggior ragione se si considerano i suddetti problemi della farmacoterapia. In particolare, le domande se l’esercizio fisico e lo sport abbiano un’influenza preventiva o neuroprotettiva e quale tipo di attività fisica sia utile e in che misura sono di interesse per i pazienti e i professionisti di varie discipline.

Debolezza muscolare, mancanza di esercizio fisico e osteoporosi

I pazienti con Parkinson mostrano una debolezza muscolare rispetto alle persone sane, caratterizzata da una ridotta selettività del reclutamento muscolare e da un rallentamento [1]. Quando i farmaci dopaminergici vengono interrotti (stato off), la forza muscolare si riduce rispetto allo stato con i farmaci (stato on). Studi neurofisiologici suggeriscono che il globus pallidus internus (l’area di destinazione dei neuroni dopaminergici della substantia nigra) esercita un effetto di focalizzazione sul movimento e un’inibizione degli agonisti durante i movimenti [2]. Nell’EEG, si può dimostrare che i pazienti con IPS hanno un’attività ridotta nelle aree cerebrali premotorie, responsabili della pianificazione del movimento [2]. Questa bradicinesia indotta a livello centrale può portare i pazienti con Parkinson a muoversi sempre meno con il progredire della malattia.

La diminuzione dell’attività fisica aumenta il rischio di osteoporosi nelle IPS [3]. La densità ossea del femore è ridotta nei pazienti affetti da PD, con conseguente aumento di tre volte dell’incidenza di fratture dell’anca rispetto ai soggetti sani [2]. Anche la prevalenza della carenza di vitamina D è significativamente più alta nelle IPS [4]. Gli studi di terapia con bifosfonati e sostituzione della vitamina D hanno dimostrato un aumento della densità ossea e una riduzione del rischio di frattura dell’anca dopo un periodo di trattamento di due anni [5]. Per il trattamento dell’osteoporosi come fattore di rischio aggiuntivo per le fratture nelle cadute, si raccomanda ai pazienti con Parkinson la terapia con bifosfonati e vitamina D, oltre all’attività fisica.

L’attività fisica riduce il rischio di IPS

Studi prospettici hanno dimostrato che l’attività fisica in età adulta ha un effetto protettivo sul rischio di sviluppare la malattia di Parkinson più tardi nella vita [6–8]. Bisogna considerare che questi studi non possono escludere la causalità inversa: I pazienti con Parkinson potrebbero essere meno attivi fisicamente già nella fase premotoria, a causa del comportamento di evitamento del movimento [6]. L’attività fisica riduce anche il rischio di mortalità nei pazienti con PD [9].

L’attività fisica è neuroprotettiva?

Gli studi sugli animali hanno dimostrato che l’aumento dell’attività fisica stimola la sintesi di dopamina cerebrale, aumenta i livelli di fattori neurotrofici che promuovono la plasticità e aumenta in modo significativo i neuroni e gli assoni dopaminergici nel sistema nigrostriatale [6]. In termini di dati sull’uomo, il numero di studi di buona qualità che hanno indagato l’efficacia dell’allenamento di rafforzamento muscolare nella IPS è esiguo, con una grande eterogeneità nei protocolli di trattamento utilizzati. A complicare la valutazione di questi studi in merito a un possibile effetto neuroprotettivo sono le modifiche dei farmaci nel corso dello studio, la durata troppo breve dello studio rispetto alla lenta progressione della malattia e la mancanza di un biomarcatore per la progressione della malattia.

Nonostante queste limitazioni, diversi autori concludono che, nonostante la mancanza di prove di un ritardo nella progressione della malattia da parte dell’attività fisica dalla totalità di tutti i dati, un effetto neuroprotettivo dell’attività fisica nell’IPS sembra plausibile [2,6,7].

Raccomandazioni per l’intensità della formazione

Non c’è consenso nella letteratura sull’intensità dell’attività fisica. Ahlskog chiede che le attività che aumentano la frequenza cardiaca e quindi il consumo di ossigeno siano eseguite per una durata sufficiente (20-30 minuti), regolarmente e per periodi più lunghi [6]. Vengono citati come esempi la camminata veloce, il jogging, il ciclismo, la danza intensiva e il nuoto, ma anche attività come passare l’aspirapolvere o spalare. Falvo e colleghi suggeriscono un allenamento della forza pianificato e supervisionato terapeuticamente, che dovrebbe svolgersi inizialmente da due a tre volte alla settimana e da quattro a cinque volte alla settimana nel corso del trattamento [2]. Il programma consiste in esercizi concentrici ed eccentrici, ciascuno con 8-12 ripetizioni e pause sufficienti tra le unità.

Terapia del movimento/fisioterapia sintomatica

La fisioterapia viene solitamente utilizzata per i pazienti con Parkinson con problemi motori manifesti, come disturbi dell’andatura, blocchi, problemi di equilibrio, disturbi della postura, nonché per la consulenza e l’istruzione sugli ausili. Un’analisi iniziale del problema, con la valutazione delle funzioni rilevanti e la definizione dell’obiettivo terapeutico, è importante per ottenere un miglioramento rilevante per la vita quotidiana, in base al problema e alle esigenze individuali del paziente. Nell’esempio di problemi di equilibrio con aumento delle cadute, è necessario effettuare un’analisi della causa della caduta, una valutazione utilizzando, ad esempio, la scala dell’equilibrio di montagna e, se necessario, un’analisi dell’andatura. Da questo si possono ricavare le misure da adottare, ad esempio l’allenamento specifico della deambulazione e il potenziamento muscolare, se necessario l’adattamento dei farmaci o l’uso di ausili. Se il congelamento viene identificato come la causa di una caduta, può essere utile l’istruzione di possibili strategie (conteggio, bastone laser, metronomo o simili). D’altra parte, nei casi di cadute causate dall’ortostasi, può essere utile una revisione della terapia farmacologica con la riduzione dei farmaci antipertensivi, l’uso di antipotensivi e calze compressive (classe II). Nel caso di una riduzione pronunciata del controllo posturale, le strategie di compensazione hanno solitamente meno successo e l’attenzione si concentra spesso sulla fornitura di ausili (rollator, protezioni per le anche o sedia a rotelle).

Una meta-analisi Cochrane pubblicata nel 2013 ha mostrato un effetto piccolo ma significativo della fisioterapia sull’IPS rispetto al placebo o a nessuna terapia [10]. I parametri testati sono stati la capacità di camminare (velocità, test del cammino di 6 minuti, questionario sul congelamento dell’andatura, test di salita e discesa a tempo), l’equilibrio (test funzionale di avvicinamento, scala di equilibrio di Berg) e la valutazione della disabilità da parte del medico curante utilizzando la scala UPDRS (Unified Parkinson Disease Rating Scale). Al contrario, non sono state riscontrate differenze per quanto riguarda la frequenza delle cadute e la valutazione della qualità della vita da parte dei pazienti, utilizzando il questionario PDQ-39.

Quali tipi di esercizio e di sport sono utili?

In particolare, i pazienti con IPS che finora non sono stati fisicamente attivi dovrebbero essere consigliati e motivati a svolgere attività fisica con una frequenza di almeno tre o quattro volte alla settimana per 30 minuti, in un modo sufficientemente attivo e adatto a loro. Oltre a un programma di allenamento individuale, come di solito viene insegnato in fisioterapia, sono utili il jogging, il nordic walking, il nuoto e il ciclismo (sulla cyclette, se necessario).

Li e colleghi hanno dimostrato in uno studio pubblicato nel 2012 che il Tai Chi apporta un miglioramento della capacità di camminare e dell’equilibrio, nonché una diminuzione della frequenza delle cadute rispetto agli esercizi di forza e di stretching [11]. Parkinson Svizzera offre corsi di Tai Chi in varie sedi.

Una forma alternativa di esercizio fisico, anch’essa offerta da Parkinson Svizzera, sono le lezioni di tango. In uno studio, i pazienti che hanno ballato il tango per un’ora alla settimana per 12 mesi hanno mostrato un miglioramento significativo della capacità di camminare e dell’equilibrio rispetto ai pazienti non attivi [12].

Messaggi da portare a casa

Adulti che sono regolarmente attivi fisicamente,
hanno un rischio minore di sviluppare la malattia di Parkinson.
L’attività fisica regolare riduce la mortalità nelle persone con malattia di Parkinson.
Esistono prove di un effetto neuroprotettivo dell’attività fisica nei modelli animali della malattia di Parkinson.
In una meta-analisi Cochrane, è stato dimostrato che la fisioterapia per la malattia di Parkinson ha un effetto significativo sulla capacità di camminare e sull’equilibrio rispetto al placebo o a nessuna terapia.
L’attività fisica deve essere sufficientemente lunga (30 minuti) e frequente (da tre a cinque volte alla settimana). Oltre a jogging, nordic walking, nuoto e ciclismo, si possono prendere in considerazione anche il Tai Chi e il Tango.

Heiner Brunnschweiler, MD

Letteratura:

Berardelli A, et al: Fisiopatologia della bradicinesia nella malattia di Parkinson. Brain 2001; 124: 2131-2146.
Falvo MJ, Schilling BK, Earhart GM: La malattia di Parkinson e l’esercizio fisico resistivo: motivazioni, revisione e raccomandazioni. MOV Disord 2008; 23: 1-11.
Vaserman N: Malattia di Parkinson e osteoporosi. Joint Bone Spine 2005; 72: 484-488.
Sato Y, et al: Alta prevalenza di carenza di vitamina D e ridotta massa ossea nella malattia di Parkinson. Neurologia 1997; 49: 1273-1278.
Sato Y, et al: Il risedronato e l’ergocalciferolo prevengono la frattura dell’anca negli uomini anziani con la malattia di Parkinson. Neurologia 2007; 68: 911-915.
Ahlskog JE: L’esercizio fisico vigoroso ha un effetto neuroprotettivo nella malattia di Parkinson? Neurologia 2011; 77: 288-294.
Grazina R, Massano J: Esercizio fisico e malattia di Parkinson: influenza sui sintomi, sul decorso della malattia e sulla prevenzione. Rev Neurosci 2013; 24(2): 139-152.
Xu Q, et al: Attività fisica e rischio futuro di malattia di Parkinson. Neurologia 2010; 75: 341-348.
Kuroda K, et al: Effetto dell’esercizio fisico sulla mortalità nei pazienti con malattia di Parkinson. Acta Neurol Scand 1992; 86: 55-59.
Tomlinson CL, et al: Fisioterapia rispetto a placebo o nessun intervento nella malattia di Parkinson (revisione). Cochrane Database of Systematic Reviews 2013. Numero 9. Art. No. CD 002817.
Li F, et al: Tai chi e stabilità posturale nei pazienti con malattia di Parkinson. N Engl J Med 2012; 366(6): 511-519.
Duncan RP, et al: Studio controllato randomizzato di danza basata sulla comunità per modificare la progressione della malattia nella malattia di Parkinson. Neurorehabil Neural Repair 2012; 26(2): 132-143.