Il travaglio pretermine è un’indicazione di prematurità imminente. Sono possibili diverse misure per prevenire il parto prematuro, tra cui la tocolisi. In pratica, ha senso identificare i fattori di rischio per la nascita prematura il più presto possibile e contrastarli, se possibile. Questo include il trattamento delle malattie infettive e la buona gestione delle malattie nella donna incinta (ipertensione, diabete, ecc.).
La valutazione clinica del travaglio pretermine rimane difficile. Ci basiamo sui seguenti criteri – sapendo che la sensibilità e la specificità non sono dimostrate:
- Contrazioni regolari,
- Contrazioni dolorose,
- ≥ quattro contrazioni ogni 20 minuti.
La prova evidente del travaglio è il progresso del parto. Di norma, però, non si può aspettare questa prova, perché se si aspetta l’apertura delle contrazioni della cervice, si può perdere l’inizio tempestivo della terapia per l’inibizione del travaglio. Una minaccia di parto prematuro tra la 20esima e la fine della 36esima settimana di gravidanza è definita come segue:
- ≥Quattro contrazioni per 20 minuti e lunghezza cervicale ecografica <20 mm.
- ≥Quattro contrazioni per 20 minuti e lunghezza cervicale ecografica tra 20 e 29 mm, ma con test della fibronectina positivo.
Prevenzione primaria
È importante identificare un aumento del rischio di nascita pretermine il più presto possibile. Il rischio di travaglio pretermine è influenzato da diversi fattori (Tabella 1). Uno di questi è l’intervallo dopo un parto fino al concepimento successivo: questo dovrebbe essere di almeno 18 mesi, meno di sei mesi è sfavorevole. L’età materna ideale è tra i 20 e i 35 anni. Quando si utilizza la tecnologia riproduttiva artificiale (ART), i multipli devono essere evitati, se possibile. Altre misure preventive includono un BMI normale, smettere di fumare, “curare” la povertà (alimentazione, igiene, ecc.), trattare le malattie sessualmente trasmissibili prima della gravidanza e astenersi da droghe illegali come la cocaina.
L’integrazione di 800 mg/d di acido docosaesaenoico (DHA) ha ridotto il parto pretermine nelle donne non a rischio in diversi studi randomizzati. Anche la somministrazione di magnesio per os ha mostrato effetti benefici indiretti. I dati sui probiotici sono ancora insufficienti. L’applicazione vaginale di progesterone sembra ridurre la morbilità e anche la mortalità dei bambini. Il progesterone è attualmente utilizzato per due indicazioni di una gravidanza singleton: lo stato dopo un parto prematuro e l’accorciamento cervicale (misurato ecograficamente) nella gravidanza in corso.
Prevenzione secondaria
Per la prevenzione secondaria, si raccomanda la cessazione del fumo. Inoltre, la donna incinta non deve svolgere lavori fisicamente impegnativi (turni di notte). Il riposo fisico in una certa misura è utile, ma sono noti anche gli svantaggi di un riposo a letto rigido, come trombosi, demineralizzazione, decondizionamento cardiovascolare, costipazione, bruciore di stomaco e peggioramento della tolleranza al glucosio. Le visite a domicilio da parte di un’ostetrica forniscono principalmente un supporto emotivo. Gli esami vaginali settimanali non hanno mostrato un effetto di riduzione del parto pretermine. Le infezioni degli organi urogenitali devono essere trattate con antibiotici o antibiotici. fungicidi. Il trattamento delle infezioni del tratto urinario, della batteriuria asintomatica (>100.000 germi/ml), della vaginosi batterica, della colpite da candida e della colonizzazione da streptococco B provoca una riduzione della prematurità; per l’ureaplasma i dati sono controversi.
La misurazione ecografica del collo dell’utero (Fig. 1) con le relative opzioni di intervento sta diventando sempre più importante: Terapia con progesterone e inserimento di un pessario di gravidanza (Fig. 2). L’uso di un pessario è semplice e mostra un effetto favorevole nelle gravidanze singole. Presumibilmente, il pessario funziona grazie all’allineamento sacrale della cervice e alla prevenzione di un ulteriore imbuto (accorciamento a V della cervice) attraverso la formazione di edema. L’edema forma anche una barriera alle infezioni. Tuttavia, le contrazioni sono un criterio di esclusione per l’applicazione di un corpo estraneo: prima di inserire un pessario, le contrazioni devono quindi essere rallentate.
Misure in caso di minaccia di parto prematuro
- Se c’è una minaccia di parto prematuro (travaglio pretermine o rottura delle membrane), occorre rispondere alle tre domande seguenti:
- C’è un’indicazione per la tocolisi acuta (fino a 33 settimane di gravidanza + 6/7 giorni)?
- Esiste un’indicazione per la somministrazione di corticosteroidi per la maturazione polmonare del feto (fino a 33 settimane di gestazione + 6/7 giorni)?
- La donna incinta deve essere trasferita in un centro perinatale?
La tabella 2 mostra una panoramica degli esami utili nel travaglio pretermine. I possibili interventi sono la somministrazione di aspirina a basso dosaggio in caso di rischio corrispondente (ad esempio, stato dopo la pre-eclampsia), acido docosaesaenoico e/o progesterone vaginale in caso di stato dopo un parto pretermine o cervice accorciata nella gravidanza in corso. In caso di cervice accorciata, si deve valutare anche l’inserimento di un pessario o di un cerchiaggio.
Per l’inibizione del lavoro si utilizzano diverse classi di farmaci: Agonisti dei recettori beta-adrenergici, antagonisti dell’ossitocina, bloccanti del calcio, donatori di ossido nitrico, inibitori della prostaglandina sintetasi, solfato di magnesio e rimedi erboristici come il Bryophyllum pinnatum. Poiché un bloccante del calcio come la nifedipina può essere somministrato per os, nella pratica si utilizza anche questo inibitore del lavoro. Finora non ci sono prove evidenti a favore della tocolisi a lungo termine, ma nella pratica si verificano situazioni individuali in cui i vantaggi della tocolisi a lungo termine possono superare gli svantaggi.
Franziska Krähenmann, MD, FMH, IBCLC
Marcella Siegrist-Läuchli, MD, FMH
Ulteriori letture
- “Tocolisi nel travaglio pretermine”, Expert Letter 41 della Società Svizzera di Ginecologia e Ostetricia, 2013.
http://sggg.ch/files/fckupload/file/2_Fachpersonen/Expertenbriefe/deutsch/41_Expertenbrief_2013.pdf.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Il travaglio pretermine è presente con contrazioni regolari, contrazioni dolorose e ≥ quattro contrazioni ogni 20 minuti.
- Se c’è un rischio di parto prematuro, bisogna chiarire se ci sono indicazioni per la tocolisi o il trattamento tocolitico. è presente la maturazione polmonare fetale e se la gestante deve essere trasferita in un centro perinatale.
- In pratica, è importante identificare e trattare i fattori di rischio per la nascita pretermine il prima possibile.
A RETENIR
- Le contrazioni precocemente si manifestano con un lavoro più regolare, contrazioni abbondanti e ≥ quattro cicli di contrazioni in 20 minuti.
- Nei casi di minaccia di parto prematuro, è opportuno stabilire se le indicazioni per una tocolisi, in presenza di una maturità polmonare fetale, sono riunite e se la donna che riceve deve essere trasportata in un’unità di patologia.
- Nella pratica, è importante identificare il più presto possibile i fattori di rischio dell’allattamento prematuro e trattarli.
PRATICA GP 2014; 9(11): 16-18
