Oltre l'orizzonte continua...

La terapia con catetere per le malattie vascolari è cambiata in modo significativo negli ultimi anni. Il rapido progresso tecnico e la maggiore esperienza clinica consentono oggi di ricanalizzare anche le occlusioni arteriose gravemente calcificate e di lunga durata. Una gamma di cateteri consente di eliminare attivamente le patologie trombotiche ed emboliche, in modo da poter eseguire in sicurezza procedure complesse che fino a pochi anni fa erano tecnicamente irrealizzabili.

Negli ultimi anni, l’angiologia interventistica ha fatto di nuovo grandi progressi. Sebbene i fili, i cateteri a palloncino e i manometri siano ancora gli strumenti più importanti dell’interventista, si sono evoluti a tal punto che oggi è possibile eseguire procedure che si pensava fossero all’orizzonte fino a pochi anni fa.

Lo sviluppo di fili raffinati, dispositivi di “rientro” [1], cateteri a palloncino lubrificati ultrasottili, dispositivi di aterectomia, cateteri di lisi e di aspirazione ha dimostrato in modo impressionante che c’è molto di più oltre l’orizzonte. Allo stesso tempo, anche le procedure interventistiche sono diventate molto più impegnative e richiedono molto più tempo e risorse.

Il problema oggi non è tanto quello di ricanalizzare le occlusioni di lunga durata, ma di mantenerle aperte per un periodo di tempo più lungo. Molte domande rimangono senza risposta: inibizione della funzione piastrinica con monoterapia? Doppia inibizione della funzione piastrinica? Anticoagulazione? Se sì, con cosa? I grandi studi randomizzati simili a quelli in cardiologia sono praticamente inesistenti, per cui qui in Svizzera siamo guidati dalle opinioni degli esperti [2] o dagli studi di intervento cardiologico. Ma ci sono anche sviluppi nel settore farmacologico che prevediamo ridurranno significativamente questo problema in futuro. I nuovi inibitori della funzione piastrinica agiscono in modo più specifico nei siti in cui è necessario il loro effetto [3].

Nel seguente articolo, vorremmo presentare alcuni casi eccezionali tratti dalla nostra pratica quotidiana, rappresentativi dei nuovi sviluppi.

Caso 1

Si trattava di una paziente di 84 anni con ischemia critica della gamba destra, dolore a riposo da tre settimane, ulcerazioni multiple nella parte inferiore della gamba e del piede destro, ABI destro di 0,3, occlusione duplex sonografica a lungo raggio dell’arteria femorale superficiale destra e flusso minimo post-occlusivo nell’arteria poplitea. La parte inferiore delle gambe non può essere valutata in modo definitivo. L’angiografia del giorno successivo conferma la sonografia duplex.

È stata eseguita una puntura retrograda dell’arteria femorale comune sinistra. L’angiografia di revisione delle arterie iliache mostra che non presentano stenosi rilevanti. C’è un’occlusione completa e lunga dell’arteria femorale superficiale destra (Fig. 1a).
L’arteria poplitea è gravemente alterata a livello sclerotico con stenosi multisegmentali (Fig. 1b).
La parte inferiore della gamba mostra un’arteria tibiale anteriore gravemente sclerotata con stenosi multisegmentali, un’arteria fibulare gravemente sclerotata con stenosi multisegmentali e un’occlusione dell’arteria tibiale posteriore (Fig. 1c).
Viene eseguita una ricanalizzazione sofisticata con fili CTO multipli. Seguono dilatazioni multiple sovrapposte dell’intero AFS. L’angiografia di controllo dopo più angioplastiche con palloncino mostra un’arteria femorale superficiale continua ma ancora stenosata in modo multisegmentale ( ) (Fig. 1d).
Segue l’impianto di uno stent SMARTflex 5/200 mm, uno stent EverFlex 6/150 mm e uno stent Pulsar 6/150 mm. L’intera sezione viene post-dilatata più volte sovrapponendo un palloncino da 5/100 mm (Fig. 1e).
L’angiografia di controllo dopo PTA e stenting mostra un deflusso significativamente migliore verso la parte inferiore della gamba (Fig. 1f).
Dopo un tempo di procedura di 3,5 ore e un tempo di fluoroscopia di 58 minuti, il sito di puntura viene chiuso con uno StarClose. Il paziente può essere dimesso dall’assistenza domiciliare il giorno successivo, non c’è più dolore a riposo. Dopo tre mesi, tutte le ulcerazioni sono guarite (Fig. 1g).

Caso 2

Si tratta di un paziente di 73 anni con ischemia critica dell’arto inferiore destro. L’ABI non è utilizzabile a causa della mediasclerosi. La sonografia duplex mostra stenosi di alto grado delle arterie iliaca esterna, comune e femorale superficiale a destra. Le arterie della parte inferiore della gamba non possono essere valutate in modo definitivo in caso di calcificazioni pronunciate. Il pavimento pelvico, l’AFC e l’AFS sono stati dilatati in un ospedale esterno. A causa del dolore persistente a riposo, la paziente viene indirizzata alla nostra clinica.

L’angiografia di revisione mostra una PTA riuscita nei segmenti prossimali del vaso. Nella parte inferiore della gamba, le arterie tibiali anteriore, posteriore e fibulare sono occluse. L’arteria tibiale posteriore si riempie attraverso i collaterali nel terzo prossimale della gamba ed è l’unica arteria continua nella parte inferiore della gamba che è gravemente sclerotizzata e moderatamente stenosata distalmente alla caviglia. Dopo numerosi tentativi con vari fili CTO e una guaina lunga, non è possibile ricanalizzare l’arteria tibiale posteriore con un approccio anterogrado attraverso l’arteria femorale comune (Fig. 2a).
Il giorno successivo si procede con una puntura mirata a ultrasuoni dell’arteria tibiale posteriore e l’inserimento di una guaina 4F. Il retrogrado passa facilmente la chiusura dell’arteria tibiale posteriore prossimale con un filo CTO. Dopo la pre-dilatazione con un palloncino 1,5/40 mm, viene impiantato uno stent XIENCE 3,5/38 mm “a rilascio di farmaco” ( Fig. 2b).
L’angiografia finale mostra un risultato molto buono (Fig. 2c).
Il paziente è libero da sintomi subito dopo l’intervento e può essere dimesso a casa il giorno successivo (Fig. 2d).

Caso 3

Come terzo caso, vorremmo presentare un paziente di 53 anni con PTA e stenting multipli di un’occlusione di lunga durata dell’arteria femorale sinistra superficiale. C’è un’occlusione acuta dello stent con ischemia critica, dolore a riposo e un ABI li=0,46.

L’angiografia al basale mostra un’occlusione istintuale a lunga durata dell’arteria femorale superficiale sinistra. Per evitare l’embolizzazione, vengono eseguiti la trombectomia reolitica con un catetere angiojet, la trombolisi con rtPA, la dilatazione con palloncino e lo stenting (Fig. 3a).
Il materiale trombotico abbondante può essere rimosso con l’angiojet (Fig. 3b).
I trombi residui vengono penetrati nella parete con 5 mg di Actilyse attraverso il catetere angiojet e lisati (Fig. 3c).
Un secondo passaggio con l’angiojet migliora ulteriormente il risultato angiografico (Fig. 3d).
Una stenosi all’estremità prossimale dello stent viene dilatata più volte e infine stentata, come mostrato nella Figura 3e .
L’angiografia finale mostra un risultato molto buono (Fig. 3f).
Nella parte inferiore della gamba c’è un drenaggio libero da contrasto, senza alcuna evidenza di embolizzazione. Il rischio di microembolizzazione atero-trombotica distale durante le procedure endovascolari è riportato fino al 98%, sebbene solo l’1,6-3% sia clinicamente rilevante. L’Angiojet è un sistema idrodinamico per la frantumazione e la rimozione di materiale trombotico basato sul principio di Bernoulli e sull’effetto Venturi (vedere la sezione Angiojet su gefaessmedizin.ch). La soluzione fisiologica viene iniettata ad alta velocità e crea un vuoto che fa defluire il trombo frammentato nei fori laterali del catetere. Questi cateteri sono disponibili in diametri da 2,0-20,0 mm e in lunghezze fino a 140 cm, offrendo un ampio campo di applicazione potenziale, dalle piccole arterie nella parte inferiore della gamba alle vene con lume più grande (Fig. 3g).

Caso 4

Si tratta di un paziente di 80 anni con claucicatio intermittente dopo aver camminato per 100 m senza dolore alla gamba sinistra. Ha un profilo di rischio classico (sindrome metabolica e 50 anni di fumo di sigaretta) e un ABI 0,53 a sinistra. La sonografia duplex mostra una stenosi di alto grado dell’arteria poplitea sinistra dovuta a una placca sclerotica eccentrica.

L’angiografia intra-arteriosa conferma i risultati duplex (Fig. 4a).
A causa della placca sclerotica eccentrica, decidiamo di effettuare un’aterectomia con un TurboHawk con l’obiettivo primario di ridurre il carico della placca (Fig. 4b).
Si utilizza un filo guida per passare attraverso la stenosi, si posiziona un filtro di protezione embolica distalmente e si rimuove la placca in diversi passaggi con il TurboHawk (Fig. 4c).
Il risultato post-intervento è così soddisfacente che si può rinunciare alla PTA (Fig. 4d).
Il deflusso distale è invariato, senza alcuna evidenza di embolia. L’obiettivo dell’aterectomia è ridurre il carico della placca e quindi aumentare il diametro intraluminale. Si prevedono tassi di reintervento più bassi e meno stenting di salvataggio. Su gefaessmedizin.ch, nella sezione Turbohawk, le mostriamo la procedura di un’aterectomia con il TurboHawk (Fig. 4e).

Caso 5

Un paziente di 70 anni si presenta con un gonfiore massiccio della parte superiore e inferiore della gamba destra. Riferisce di aver avuto ripetute trombosi venose, che sono state trattate dal suo medico di famiglia con la somministrazione di eparina a breve termine. Dopo che il gonfiore della gamba si è attenuato dopo alcuni giorni, la somministrazione di eparina è stata interrotta in ogni caso. Oltre al gonfiore della gamba, ci sono depositi di emosiderina pronunciati sulla caviglia interna della gamba colpita. L’ecografia duplex rivela una trombosi della vena iliaca destra con ostruzione completa della vena iliaca esterna destra ( ), una trombosi probabilmente più antica della vena femorale comune destra (V. femoralis communis) e una trombosi parziale della vena femorale superficiale (V. femoralis superficialis).

La flebografia, eseguita in posizione prona dopo la puntura ecoguidata della vena poplitea destra, conferma questo risultato. Riteniamo che le trombosi nella V. iliaca externa e nella V. femoralis communis siano più vecchie e mostrino una trombosi fresca. A causa del gonfiore pronunciato della gamba e delle alterazioni trofiche della pelle, viene data l’indicazione per la lisi del catetere. A questo scopo, un catetere di lisi viene posizionato nell’occlusione del V. femoralis communis e lisato con un totale di 20 mg di rt-PA (Actilyse) per 15 ore. Già quattro ore dopo l’inizio della lisi, la gamba destra ha gli stessi diametri della sinistra (Fig. 5a).
Dopo il completamento della lisi, la flebografia del decorso mostra una riduzione del carico del trombo nell’area del V. femoralis communis. La trombosi cronica nell’area dell’asse pelvico è invariata (Fig. 5b).
La lesione della vena iliaca viene coperta con uno stent Zilver Vena 16/60 per migliorare il deflusso venoso. Il materiale del catetere viene poi rimosso e viene applicato un bendaggio a pressione per tre ore. Il paziente lascia l’ospedale la sera stessa senza alcun reclamo. Viene prescritta l’anticoagulazione permanente con rivaroxaban. I pazienti con trombosi venosa profonda ileo-femorale hanno un rischio elevato di sviluppare la sindrome post-trombotica. La lisi diretta del catetere e lo stenting delle stenosi venose possono prevenire con successo questo fenomeno (Fig. 5c) [4].