L’osteoartrite è una delle malattie degenerative più comuni ed è una delle cause più importanti di disabilità e di limitazioni della qualità della vita. Il trattamento dell’osteoartrite è quindi di grande importanza, tanto più che l’incidenza dell’osteoartrite è in costante aumento con l’invecchiamento della popolazione. In pratica, i pazienti traggono il massimo beneficio da un approccio terapeutico multimodale che combina informazione, fisioterapia, attivazione e farmaci.
Le discussioni sulla migliore terapia per l’artrosi, purtroppo, si perdono troppo spesso nella valutazione delle singole misure di trattamento e, in particolare, nel confronto dell’efficacia e della tollerabilità dei diversi farmaci per la gestione del dolore. Tuttavia, l’obiettivo della terapia dell’artrosi non è solo quello di ridurre il dolore, ma anche di migliorare la funzionalità. Lo spettro delle misure non medicinali disponibili è ampio: si va dalla fisioterapia a vari ausili fino alle endoprotesi. È particolarmente importante allenare la forza muscolare, la resistenza e la coordinazione, che contribuiscono in modo significativo al miglioramento funzionale.
Strategia terapeutica: il trattamento multimodale individualizzato di maggior successo
La terapia dell’osteoartrite deve sempre essere individualizzata in base alle limitazioni funzionali e ai risultati clinici, come l’attivazione infiammatoria, la periartropatia, la malposizione, l’instabilità, l’insufficienza muscolare o l’obesità. Inoltre, il trattamento non deve basarsi esclusivamente sui risultati radiografici, che spesso sono poco correlati con la clinica – questo è particolarmente vero per l’indicazione di una protesi articolare. L’intero spettro di opzioni terapeutiche deve essere utilizzato nel modo migliore. La terapia multimodale dell’artrosi, che si rivolge a diversi o al maggior numero possibile di punti, è la più efficace. Prima di qualsiasi terapia, bisogna assicurarsi che non siano presenti altre malattie con una sintomatologia simile. Nel caso di un versamento articolare, è particolarmente importante escludere l’artrite mediante l’aspirazione e l’esame del liquido sinoviale.
Informazioni per il paziente: il tutto e per tutto
L’informazione del paziente è un elemento integrante del trattamento di qualsiasi malattia cronica, perché una buona informazione può avere un’influenza duratura sull’esito. Tutti i pazienti affetti da osteoartrite devono essere informati dettagliatamente sul loro quadro clinico e incoraggiati a conoscere le strategie di autogestione, ad esempio con il materiale informativo fornito dalla Lega svizzera contro il reumatismo.
Riduzione del peso: modificante la malattia nella gonartrosi
I pazienti in sovrappeso devono essere consigliati di ridurre il loro peso attraverso la dieta e l’attività fisica. La combinazione di dieta e attività non è solo additiva, ma sinergica in termini di miglioramento funzionale e riduzione del dolore. Anche una piccola perdita di peso di pochi chilogrammi può avere un effetto positivo. È anche dimostrato che la riduzione del peso può rallentare la progressione della gonartrosi.
Il valore di altre misure dietetiche è controverso. L’interesse si concentra sulla vitamina D e sugli antiossidanti come la vitamina C ed E. Almeno per le persone anziane, si raccomanda l’integrazione di vitamina D.
Attività fisica: l’allenamento della resistenza e della forza migliorano la funzione.
La scelta delle attività fisiche deve prendere in considerazione il modello di affezione e la gravità dell’osteoartrite, nonché l’entità del decondizionamento. Un allenamento fisico regolare può aumentare la resistenza e la forza muscolare e facilitare la perdita di peso. Tutti i pazienti resilienti dovrebbero essere incoraggiati a impegnarsi in un programma regolare di esercizio aerobico a basso impatto, come camminare, andare in bicicletta o nuotare. L’allenamento acquatico è particolarmente utile per la resilienza gravemente ridotta. Il rafforzamento mirato del quadricipite porta a una diminuzione del dolore al ginocchio e a un miglioramento della funzionalità. L’allenamento della forza dovrebbe iniziare con esercizi isometrici, per poi passare a esercizi di resistenza isotonica fino al limite di tolleranza. Queste misure di rafforzamento devono sempre essere combinate con lo stretching. Questo viene completato dalla ginnastica di mobilitazione. Una buona motivazione è essenziale per la fidelizzazione a lungo termine di tali persone.
Attività cruciali.
Fisioterapia: trattamento multimodale personalizzato e istruzione
La fisioterapia per l’osteoartrite del ginocchio e dell’anca è sempre utile se le misure di cui sopra rimangono insufficienti o i pazienti non ne traggono sufficiente beneficio. Nella fisioterapia si eseguono in particolare mobilizzazioni attive e passive, e i pazienti vengono istruiti a rafforzare i muscoli in modo mirato e a proteggere le articolazioni dal sovraccarico. La fisioterapia può anche fare molto per ottimizzare la compliance del paziente a lungo termine.
Il taping fisioterapico è utile non solo per la sindrome femoro-rotulea, ma anche per la gonartrosi. Oltre alla medializzazione della rotula, l’obiettivo è alleviare le strutture periarticolari dolorose e
migliorare la propriocezione.
Le misure fisiche sono adatte per abilitare le misure attive. Il freddo è utile per le attivazioni infiammatorie; il calore, gli ultrasuoni e la TENS trovano posto soprattutto nelle periartropatie.
Ausili e ortesi: Riduzione del carico articolare biomeccanico
L’uso di un bastone sul lato opposto dell’articolazione dolorosa è utile non appena la funzione deambulatoria è compromessa. Con un comune bastone da passeggio, il carico articolare può essere ridotto di oltre il 50%. Al ginocchio, sono utili polsini elastici e – in caso di grave instabilità o malposizione – stecche. Le manette funzionano principalmente migliorando la propriocezione. Le stecche termoplastiche sono utili per l’artrosi delle articolazioni del pollice e soprattutto per la rizoartrosi. Le calzature ammortizzanti aiutano nella gonartrosi e gli inserti per tallone a forma di cuneo possono essere utilizzati per cercare di alleviare le forme unicompartimentali.
Analgesici: Osservare il rapporto tra effetto e tossicità
Per il dolore da lieve a moderato dell’artrite, il paracetamolo è il farmaco di prima scelta. Se questo non funziona o non funziona a sufficienza, il paziente può passare ai FANS o agli oppioidi, oppure questi possono essere aggiunti. Ad eccezione delle attivazioni infiammatorie dell’osteoartrite, l’uso primario dei FANS dovrebbe essere evitato, se possibile, a causa del loro elevato rischio di tossicità. Le comorbidità devono sempre essere prese in considerazione nella terapia farmacologica. La terapia deve essere eseguita con il dosaggio minimo efficace per il periodo di tempo più breve. Con i FANS, consideri l’uso di inibitori della pompa protonica.
Farmaci per uso topico: autogestione ben tollerata
I farmaci per uso topico sono spesso ingiustamente sottovalutati. Il loro impiego è particolarmente utile quando il dolore deriva dalla periartropatia o quando i preparati sistemici presentano un rischio di tossicità troppo elevato. Oltre ai FANS, sono possibili anche la capsaicina e vari altri preparati a base di erbe (ad esempio, l’arnica montana) .
Glucocorticoidi intra-articolari: per l’attivazione infiammatoria
Gli steroidi intra-articolari sono particolarmente indicati quando c’è un’attivazione infiammatoria dell’osteoartrite (dolore notturno, rigidità mattutina, ipertermia, versamento articolare). L’effetto è solitamente molto rapido e può durare a lungo.
Una corretta tecnica di iniezione sterile è un prerequisito per il successo. Con la tecnica cieca, il rischio di iniezione paraarticolare è elevato anche per gli operatori esperti. Soprattutto nel caso dell’articolazione dell’anca, l’iniezione guidata ecograficamente o radiologicamente è quindi da preferire.
Viscosupplementazione: effetto duraturo con buona tollerabilità
L’iniezione di preparati di acido ialuronico è particolarmente utile per le artrosi non attivate con una cartilagine residua sufficiente. L’effetto è meglio dimostrato nella gonartrosi. Può valere la pena di provare anche in altre artrosi, ad esempio quella di Cox o la rizoartrosi. Rispetto alla terapia con glucocorticoidi intra-articolari, l’effetto è ritardato, ossia circa un mese dopo l’inizio della terapia. La riduzione del dolore e il miglioramento della funzionalità, invece, spesso durano per diversi mesi. La tolleranza dei preparati di acido ialuronico prodotti biotecnologicamente è eccellente. La viscosupplementazione non è coperta dall’assicurazione di base; alcune assicurazioni complementari la coprono.
Infiltrazioni periarticolari: molto efficaci per l’artrosi scompensata
Nella periartropatia, l’infiltrazione locale nelle strutture dolorose è preferibile all’iniezione articolare. Al ginocchio, l’infiltrazione del pes anserinus in particolare è spesso una misura di grande successo. La cosa migliore è utilizzare una miscela di uno steroide cristallino con un anestetico locale.
Glucosamina e condroitina: effetto controverso
L’effetto delle glucosammine e delle condroitine assunte è controverso. Alcuni studi suggeriscono piccoli miglioramenti del dolore e della funzionalità, nonché un rallentamento della degradazione della cartilagine, soprattutto se utilizzata precocemente. La tollerabilità di questi preparati è eccellente. In sostanza, se non sono utili, non fanno male – ma costano.
Medicina complementare: rispondere alle aspettative del paziente
L’efficacia della maggior parte delle misure di medicina complementare, come l’agopuntura, è poco o per nulla dimostrata. A seconda delle aspettative del paziente, tuttavia, il suo utilizzo può ancora avere senso, soprattutto perché l’effetto placebo nella terapia del dolore è generalmente molto grande.
Adrian Forster, MD
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Più la gestione dell’artrosi è personalizzata e multimodale, più è efficace.
- La riduzione del peso corporeo, le attività per migliorare la forza e la resistenza e la fornitura di ausili e ortesi sono interventi di base efficaci con pochi effetti collaterali.
- La fisioterapia è essenziale per il miglioramento mirato della funzione muscolare e della mobilità.
- La scelta dei farmaci sistemici per la terapia del dolore avviene in base alle manifestazioni della malattia, all’intensità del dolore e alle comorbidità.
- In caso di artrosi attivata, l’iniezione di glucocorticoidi è una misura terapeutica rapida e molto efficace.
- La viscosupplementazione ha un effetto ritardato rispetto ai glucocorticoidi intra-articolari, ma un effetto più duraturo.
- In caso di periartropatia (artrosi scompensata), sono utili le misure fisiche, l’applicazione di farmaci topici e le infiltrazioni locali.
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