La terapia endovascolare dell’ictus ischemico acuto si concentra principalmente sulla rimozione meccanica dei trombi dal vaso cerebrale colpito (trombectomia meccanica). Utilizzando tecniche di seconda generazione (stent retrievers), si possono ottenere alti tassi di ricanalizzazione in tempi di intervento brevi. Gli studi a braccio singolo mostrano un ottimo recupero neurologico nei pazienti trattati. Grazie a queste tecniche, le opzioni di trattamento per i pazienti con ictus sono migliorate in modo significativo, soprattutto nei casi di controindicazioni/occlusione persistente dopo la trombolisi endovenosa o al di fuori della finestra temporale di 4,5 ore per la lisi sistemica. La misura in cui la trombectomia meccanica sostituisce o integra la trombolisi sistemica per l’occlusione dei vasi prossimali è attualmente oggetto di studi controllati e randomizzati.
L’ictus ischemico acuto è una delle cause più comuni di morbilità e mortalità nei Paesi industrializzati. Il rischio di ictus nel corso della vita è stimato a 1:5 per le donne e a 1:6 per gli uomini. I fattori rilevanti per il recupero neurologico dopo l’ictus sono ben noti: il tasso di ricanalizzazione, la finestra temporale tra l’insorgenza dei sintomi e la ricanalizzazione e la misura in cui si verifica la trasformazione emorragica nell’area colpita dopo l’ictus (emorragia intracranica sintomatica). La ricanalizzazione, in particolare, ha un impatto significativo sul recupero del paziente. Le possibilità di vita indipendente dopo l’ictus sono 4,4 volte superiori dopo una riperfusione riuscita rispetto a un’occlusione persistente. Allo stesso tempo, la mortalità diminuisce in modo significativo dopo la ricanalizzazione [1].
Approcci terapeutici sistemici e locali
La trombolisi sistemica per via endovenosa migliora significativamente il recupero neurologico dei pazienti rispetto ai gruppi di controllo. Gli svantaggi sono la stretta finestra terapeutica di 4,5 ore dopo l’insorgenza dei sintomi e il moderato tasso di ricanalizzazione, soprattutto nelle occlusioni dei vasi intracranici prossimali (arteria carotide interna e arteria cerebrale media). Inoltre, qualsiasi applicazione di fibrinolitici aumenta il tasso di emorragia intracranica.
Terapia endovascolare dell’ictus ischemico acuto in transizione
Gli approcci di terapia endovascolare mirano a prolungare la finestra terapeutica, a ridurre i fibrinolitici e a raggiungere alti tassi di ricanalizzazione. Già nel 1982, gli studi iniziali hanno dimostrato che la somministrazione endovascolare locale di fibrinolitici nel vaso interessato, oltre il limite delle 4,5 ore, può portare a una ricanalizzazione di successo.
Il successivo studio PROACT II (“Prolysis in Acute Cerebral Thromboembolism-2”) [2] ha quindi potuto dimostrare chiaramente un miglioramento dell’esito dei pazienti con ictus con occlusioni di A. cerebri-media rispetto al gruppo di controllo. La trombolisi intra-arteriosa è ancora utilizzata in quasi tutti i centri per ictus in una finestra temporale di sei ore nella circolazione anteriore e senza una finestra temporale chiaramente definita nella circolazione posteriore. Tecnicamente, questa procedura è semplice: dopo l’imaging angiografico dei vasi cerebrali attraverso un approccio transfemorale e l’inserimento di un catetere, per esempio, nel vaso A. carotis interna, un piccolo catetere (microcatetere) viene introdotto nel trombo, ad esempio nella A. cerebri media (Fig. 1). Rispetto alla trombolisi sistemica, viene applicata una dose minore di agente fibrinolitico e, se necessario, manipolata meccanicamente.
Lo svantaggio di questa procedura è la durata dell’intervento: la trombolisi intra-arteriosa è una procedura relativamente lunga, che dura circa 60-90 minuti per segmento di vaso. Inoltre, nonostante la dose più bassa e l’applicazione locale del farmaco, si verifica un aumento delle emorragie intracraniche sintomatiche da circa il 2% (nel decorso naturale) a circa il 10%. Allo stesso tempo, la procedura è tecnicamente semplice; le complicazioni del trattamento in termini di perforazione o dissezione sono molto rare.
Poiché la maggior parte delle occlusioni acute dei vasi cerebrali sono eventi tromboembolici, non è necessario un ulteriore trattamento del vaso cerebrale dopo la dissoluzione o la rimozione del trombo, ad esempio mediante trombolisi intra-arteriosa. Solo in pochissimi casi è necessaria la PTA o lo stenting del vaso, come avviene praticamente sempre nell’infarto miocardico. Solo raramente si riscontrano cambiamenti arteriosclerotici, come una stenosi intracranica di alto grado del vaso interessato.
Stenting intracranico: analogamente al trattamento dell’infarto miocardico acuto, in passato sono stati condotti studi sullo stenting dell’occlusione intracranica, ad esempio nell’a. cerebri media. I tassi di ricanalizzazione sono elevati, pari all’80-90%, e la durata dell’intervento è breve. Si è rivelato uno svantaggio il fatto che il calibro originale del vaso può essere ripristinato solo raramente, poiché il trombo viene compresso contro la parete. Inoltre, dopo l’impianto di stent è necessaria l’inibizione dell’aggregazione piastrinica con un aumento del rischio di emorragia intracranica dopo l’ictus [3].
Trombectomia meccanica
A causa della fisiopatologia e dell’ostruzione solitamente meccanica di un vaso cerebrale altrimenti sano, la trombectomia meccanica, cioè la rimozione dell’ostruzione del flusso dal sistema vascolare, è ovvia. Paragonabile alla manovra di Fogarty nei vasi periferici, questa procedura potrebbe superare alcuni svantaggi della trombolisi intra-arteriosa: tempi di ricanalizzazione brevi, alti tassi di ricanalizzazione e riduzione dei tassi di emorragia intracranica evitando i fibrinolitici. Tuttavia, a causa delle condizioni anatomiche dei vasi intracranici, con il loro decorso tortuoso e il diametro ridotto, l’applicazione clinica si è rivelata difficile.
Approcci di trombectomia distale: La prima generazione di tecniche di trombectomia comprendeva la trombectomia distale. Il trombo viene fatto passare attraverso un microcatetere e un piccolo cestello o bobina viene posizionato dietro il trombo. Ritirando il cestello aperto, il trombo deve essere rimosso. Questo approccio è stato analizzato in molti studi nell’arco di circa un decennio, a partire dal 2004. I rappresentanti tipici di questa trombectomia sono il dispositivo Merci o Catch (Fig. 2) . In effetti, i tassi di ricanalizzazione si sono rivelati solo leggermente superiori rispetto alla trombolisi intra-arteriosa. Allo stesso tempo, i tempi di intervento, i tassi di complicanze e il recupero clinico dei pazienti negli studi recenti sono chiaramente inferiori agli approcci più recenti con tecniche di seconda generazione, per cui si sta sempre più abbandonando questo tipo di ricanalizzazione meccanica [4,5].
Trombectomia con stent retriever: dal 2009, è stata utilizzata una variante ulteriormente sviluppata della trombectomia meccanica, che sta guadagnando sempre più consenso a livello internazionale. La trombectomia di seconda generazione è una combinazione di stenting intracranico e trombectomia. Come per gli approcci distali, un microcatetere viene prima fatto avanzare attraverso il trombo nel segmento di vaso distale e poi viene posizionato uno stent nel trombo. Di norma, questo stent “temporaneo” porta alla compressione del trombo e a un effetto bypass con ripristino della perfusione intracranica dopo la rimozione. Tuttavia, lo stent è saldamente collegato con un filo (Fig. 2). A differenza dello stenting tipico, questo dispositivo viene ritirato e rimosso dai vasi cerebrali dopo circa cinque minuti. Nella maggior parte dei casi, il trombo si incastra nelle maglie dello stent e può essere rimosso completamente.
Alcuni studi hanno dimostrato che i parametri rilevanti del trattamento dell’ictus ne sono influenzati favorevolmente. Mostra alti tassi di ricanalizzazione in un tempo di intervento breve, con un buon recupero del paziente. Grazie all’evitamento dei farmaci fibrinolitici, il tasso di emorragia intracranica sintomatica è basso negli studi condotti finora.
Il più grande studio sulla trombectomia di seconda generazione, lo studio STAR, è stato avviato in Svizzera e condotto in Europa, Nord America e Australia [6]. Questo studio prospettico di trombectomia per il trattamento dell’ictus acuto ha esaminato 202 pazienti con occlusioni vascolari della circolazione anteriore (A. carotis interna, A. cerebri media) in un disegno a braccio singolo. L’età media era di 72 anni e il punteggio NIHSS era di 17, equivalente a un ictus grave. Tutti i pazienti sono stati trattati nella finestra temporale di otto ore, in parte dopo che la trombolisi endovenosa era stata eseguita ma non con successo. La ricanalizzazione rilevante (≥TICI2b, classificazione “Thrombolysis in cerebral infarction”) è stata raggiunta nel 79,2% dei casi, il recupero clinico favorevole dei pazienti è stato riscontrato nel 57,9% (Modified rankin scale ≤2). Il tempo di ricanalizzazione è stato in media di 29 minuti. Lo studio ha avuto un tasso di mortalità del paziente di solo 6,9% e il tasso di emorragia intracranica sintomatica è stato basso, pari all’1,5% (Fig. 3 e 4).
Situazione attuale dello studio
La situazione degli studi sulla terapia endovascolare dell’ictus è finora confusa e incoerente. Nel febbraio 2013, sono stati pubblicati sul New England Journal of Medicine [7–9] tre studi randomizzati che hanno analizzato l’effetto della terapia endovascolare rispetto alla terapia sistemica. Nessuno di questi studi ha potuto dimostrare un effetto significativo della terapia endovascolare rispetto al gruppo di controllo con trombolisi endovenosa puramente sistemica. È da notare, tuttavia, che a causa del descritto sviluppo storico della terapia endovascolare dell’ictus, nessuno di questi studi ha utilizzato metodi terapeutici di seconda generazione in misura rilevante.
Nonostante gli alti tassi di ricanalizzazione, il breve tempo di intervento e il buon esito clinico dei pazienti dopo la terapia con stent retriever negli studi a braccio singolo, l’efficacia di questa procedura rimane non provata a livello di studi controllati randomizzati. Attualmente, questo aspetto è oggetto di ulteriori studi specifici. Di particolare rilievo è lo studio Swift-Prime, che sta studiando il trattamento dell’ictus iniziato entro le prime 4,5 ore. Vengono confrontati i pazienti con la sola trombolisi endovenosa e i pazienti con la trombolisi endovenosa seguita da ricanalizzazione meccanica.
Sommario
La chiave del successo della terapia dell’ictus è il rapido ripristino del flusso sanguigno cerebrale.
La trombectomia meccanica, soprattutto con le tecniche di seconda generazione (stent retrievers), ha alti tassi di ricanalizzazione e tempi di intervento brevi. Ciò si correla con un ottimo recupero dei pazienti negli attuali studi a braccio singolo.
Questa tecnica offre la possibilità di ottenere la ricanalizzazione nei pazienti con controindicazioni alla trombolisi endovenosa dopo una trombolisi senza successo e oltre la finestra temporale di 4,5 ore, migliorando in modo significativo le possibilità di recupero del paziente.
La misura in cui la terapia endovascolare con approcci moderni integra o sostituisce la terapia sistemica consolidata entro la finestra di 4,5 ore non è ancora chiara.
Prof. Dr. med. Jan Gralla
Letteratura:
- Rha JH, Saver JL: L’impatto della ricanalizzazione sull’esito dell’ictus ischemico: una meta-analisi. Stroke 2007; 38(3): 967-973.
- del Zoppo GJ, et al: Attivatore del plasminogeno tissutale ricombinante nell’ictus trombotico ed embolico acuto. Ann Neurol 1992; 32(1): 78-86.
- Levy EI, et al: Primo studio prospettico approvato dalla Food and Drug Administration sullo stenting primario intracranico per l’ictus acuto: SARIS (ricanalizzazione stent-assistita nell’ictus ischemico acuto). Stroke 2009; 40: 3552-3556.
- Nogueira RG, et al: Trevo contro Merci retrievers per la rivascolarizzazione con trombectomia delle occlusioni di grandi vasi nell’ictus ischemico acuto (TREVO 2): uno studio randomizzato. Lancet 2012; 380(9849): 1231-1240.
- Saver JL, et al: Il dispositivo di ripristino del flusso Solitaire rispetto al Merci Retriever nei pazienti con ictus ischemico acuto (SWIFT): uno studio randomizzato, a gruppi paralleli, di non inferiorità. Lancet 2012; 380(9849): 1241-1249.
- Pereira VM, et al: Studio prospettico multicentrico a braccio singolo sulla trombectomia meccanica con FR solitario nell’ictus ischemico acuto (STAR). Stroke 2013; 44: 2802-2807.
- Broderick JP, et al.: Terapia endovascolare dopo t-PA endovenoso rispetto al solo t-PA per l’ictus. N Engl J Med 2013; 368(10): 893-903.
- Ciccone A, et al: Trattamento endovascolare per l’ictus ischemico acuto. N Engl J Med 2013; 368(10): 904-913.
- Kidwell CS, et al: Uno studio sulla selezione dell’imaging e sul trattamento endovascolare per l’ictus ischemico. N Engl J Med 2013; 368(10): 914-923.
CARDIOVASC 2014; 13(4): 9-12
