Le vasculiti sono un gruppo molto eterogeneo di malattie che possono manifestarsi in tutti i gruppi di età. In linea di massima, si tratta di processi infiammatori nelle pareti dei vasi con conseguente danno tissutale. Lo spettro clinico è ampio e va dalla vasculite con pochi sintomi, autolimitante e limitata alla pelle, alla vasculite sistemica pericolosa per la vita.
Il seguente articolo di revisione descrive le vasculiti cutanee. La classificazione, la patogenesi, la presentazione clinica, la diagnostica e la terapia sono al centro dell’attenzione.
Classificazione delle vasculiti
Purtroppo, non esiste una classificazione generalmente valida, completa e chiara delle vasculiti. Al contrario, i diversi sistemi di classificazione e le nomenclature non sempre utilizzate in modo uniforme rendono difficile per il medico tenerne traccia. Per esempio, il termine descrittivo “vasculite leucocitoclastica” è spesso usato come sinonimo di vasculite cutanea lieve, anche se i risultati istologici della vasculite leucocitoclastica sono simili in diversi tipi di vasculite, compresa quella cutanea. Può essere presente una vasculite sistemica associata agli ANCA.
Nella pratica clinica, la classificazione più comune è in base alle dimensioni dei vasi principalmente interessati (classificazione e nomenclatura secondo la Chapell Hill Consensus Conference 1992 e revisione 2012).
Viene fatta una distinzione tra imbarcazioni piccole, medie e grandi. I piccoli vasi sono arteriole, capillari e venule post-capillari. Nella pelle, questi vasi si trovano nel derma superiore e medio. I vasi di medie dimensioni comprendono le piccole arterie e le vene nel derma profondo e nel sottocute. Per definizione, i grandi vasi sono arterie e vene più grandi a cui viene assegnato un nome anatomico. Una compilazione dettagliata delle diverse vasculiti, inclusa quella di cui sopra. dei loro sottotipi e delle loro forme speciali, è riportata nella Tabella 1.
Le vasculiti con manifestazioni cutanee sono prevalentemente vasculiti dei piccoli vasi, vasculiti dei medi vasi o una combinazione di entrambi. La vasculite immunocomplessa con depositi perivascolari di IgG/IgM (sinonimo di vasculite da ipersensibilità, vasculite leucocitoclastica cutanea in senso stretto) del gruppo delle vasculiti cutanee dei piccoli vasi è di gran lunga la forma più comune di vasculite e di solito rimane confinata alla pelle.
Cause e patogenesi
Un patomeccanismo centrale di molte vasculiti e soprattutto delle vasculiti immunocomplesse è la formazione di immunocomplessi (complessi antigene-anticorpo-complemento). Gli immunocomplessi si depositano principalmente nelle venule post-capillari e scatenano una reazione infiammatoria nelle pareti dei vasi e nelle immediate vicinanze attraverso l’attivazione del complemento e dei mastociti. I granulociti neutrofili in arrivo rilasciano proteasi e radicali di ossigeno e danneggiano ulteriormente il tessuto. I granulociti neutrofili successivamente si disintegrano, lasciando dietro di sé detriti nucleari (leucocitoclasia). Raramente, la vasculite può essere causata senza la presenza di immunocomplessi. Esempi sono la batteriemia o gli anticorpi anti-neutrofilocitoplasma (ANCA), che portano alla stimolazione diretta dei granulociti neutrofili e quindi causano danni vascolari (le cosiddette vasculiti pauci-immuni).
L’elenco delle potenziali cause di vasculite (antigeni) è lungo. Sia gli antigeni esogeni, come i farmaci o gli agenti infettivi, sia gli antigeni endogeni, nel contesto delle malattie autoimmuni e neoplastiche, sono noti e possono essere individuati come causa in circa la metà delle vasculiti.
Presentazione clinica
La dimensione del calibro dei vasi colpiti determina il quadro clinico della vasculite sulla pelle e sugli altri sistemi organici. Il coinvolgimento simultaneo di diverse dimensioni di vasi non è raro, il che spiega l’ampio spettro clinico.
La presentazione clinica tipica della vasculite da immunocomplessi è una porpora palpabile, non scintillante, che inizia nella parte inferiore delle gambe e sale prossimalmente. Le alterazioni cutanee aumentano di intensità verso l’estremità distale, a causa della pressione idrostatica nei vasi. All’inizio della malattia, i rilievi possono essere maculari o orticarioidi e in parte ancora allontanabili. Nel quadro completo, possono comparire papule emorragiche, vesciche e necrosi. Il quadro clinico cambia con l’aumentare delle dimensioni del calibro dei vasi colpiti, passando da macule petecchiali e piccole macchie a porpora palpabile, fino a noduli sottocutanei e ulcerazioni.
Le papule vasculitiche spesso non causano alcun disagio, ma occasionalmente si avverte una leggera sensazione di bruciore o prurito. La necrosi vasculitica e l’ulcerazione, invece, sono molto dolorose. I sintomi generali come la febbre o l’artralgia sono possibili come manifestazioni sistemiche concomitanti nella vasculite cutanea.
Esempi di altre manifestazioni cutanee nella vasculite sono l’orticaria, l’angioedema, l’eritema multiforme, la livedo racemosa, la sindrome di Raynaud o la gangrena periferica. Le figure 1-4 mostrano diverse presentazioni cliniche delle vasculiti.
La Tabella 2 offre una panoramica orientativa dei sintomi cutanei principali di alcune vasculiti selezionate.
Fasi diagnostiche
Al momento di chiarire e trattare una vasculite, il medico curante dovrebbe sempre chiedersi se si tratta di una vasculite cutanea isolata o di una vasculite sistemica con coinvolgimento cutaneo, e adattare la procedura diagnostica e terapeutica di conseguenza.
Gli obiettivi della diagnostica sono:
- Confermare la diagnosi e la classificazione della vasculite
- Esclusione di diagnosi differenziali importanti (mimiche della vasculite come malattie infettive, malattie emboliche, vasculopatie o disturbi della coagulazione).
- Ricerca di potenziali fattori scatenanti la vasculite
- Identificare i sistemi di organi interessati e le complicazioni.
Il raggiungimento di questi obiettivi richiede la conoscenza dei tipi di vasculite, delle loro caratteristiche cliniche, dei possibili fattori scatenanti e del corrispondente coinvolgimento degli organi. Anche se in molti casi si tratta della presenza di una vasculite autolimitante dei piccoli vasi confinata alla pelle e in circa la metà dei casi non è possibile identificare una causa scatenante, vale la pena di esaminare i singoli punti diagnostici per riconoscere precocemente le forme più gravi di vasculite.
L’anamnesi e l’esame clinico sono all’inizio di ogni chiarimento sulla vasculite. Per soddisfare tutti gli obiettivi della diagnostica della vasculite, il numero di esami raccomandati è relativamente alto (Tabella 3).
Il sospetto clinico viene confermato da una biopsia cutanea. Viene eseguita una biopsia di una lesione cutanea fresca, non necrotica. Per raggiungere i vasi più profondi che si trovano nel sottocute, si consiglia di eseguire una biopsia del fuso. Una parte dell’escisiato (fuso diviso longitudinalmente) può essere utilizzata per l’immunofluorescenza diretta (DIF). Istologicamente, le caratteristiche di molte vasculiti dei piccoli vasi sono un infiltrato infiammatorio perivascolare con granulociti neutrofili ed eosinofili, granulociti neutrofili in disgregazione con detriti nucleari (leucocitoclasia), rigonfiamento fibrinoide della parete del vaso e stravaso di eritrociti, nonché, nel DIF, l’evidenza di depositi di immunoglobuline (IgG, IgM, IgA) perivascolari. Va notato che le IgM e le IgG vengono degradate molto più rapidamente nei tessuti rispetto alle IgA, e quindi molte vasculiti DIF-negative rappresentano probabilmente vasculiti IgG/IgM-positive.
Se l’anamnesi, l’esame clinico e gli esami diagnostici rivelano indicazioni per altri sistemi di organi interessati, è necessario effettuare la diagnosi, compresa quella della malattia. l’esecuzione delle procedure di imaging sia estesa di conseguenza.
I reperti che indicano la presenza di una vasculite sistemica sono manifestazioni cutanee estese (diffusione della porpora al di sopra del giro vita, alterazioni cutanee emorragiche e necrotiche, livedo racemosa), una condizione generale ridotta, il rilevamento di IgA nell’immunofluorescenza diretta o il rilevamento in laboratorio di ANCA.
Gestione della terapia
Dopo l’esclusione di importanti mimici della vasculite, in primo luogo l’esclusione della batteriemia/sepsi, l’identificazione e l’eliminazione dei fattori che causano la vasculite o il trattamento della malattia di base è il primo e più importante passo terapeutico.
A causa del decorso spontaneo spesso favorevole, un atteggiamento attendista è giustificato nella vasculite cutanea dei piccoli vasi non complicata. Il trattamento sintomatico con terapia compressiva, riposo fisico, elevazione delle gambe e, se necessario, terapia locale con corticosteroidi topici può prevenire l’ulteriore diffusione delle lesioni cutanee e favorirne la guarigione. La stragrande maggioranza di queste vasculiti guarisce nel giro di poche settimane o pochi mesi, ma sono possibili recidive.
L’uso temporaneo di corticosteroidi sistemici è indicato nella vasculite cutanea, quando ci sono segni di necrosi e ulcerazione della pelle attraverso la formazione di vesciche. Il trattamento con corticosteroidi sistemici deve essere ridotto e interrotto dopo alcune settimane. La terapia locale di necrosi e ulcerazioni si basa sui principi della moderna gestione delle ferite, compreso l’uso di una medicazione. Debridement e trattamento umido della ferita. Naturalmente, bisogna prestare attenzione anche a un’adeguata gestione del dolore. Le ulcere vasculitiche che guariscono male spesso non sono causate dalla vasculite in sé, ma da una concomitante insufficienza venosa cronica o da una malattia occlusiva arteriosa che deve essere trattata.
Se si verificano nuove lesioni cutanee dopo la riduzione degli steroidi o se il decorso della vasculite cutanea è cronicamente ricorrente, si può prendere in considerazione l’uso di dapsone o colchicina come primo passo e di metotrexato, azatioprina o ciclosporina come alternativa a risparmio di steroidi come secondo passo.
In presenza di vasculite sistemica, si raccomanda una gestione terapeutica interdisciplinare. I benefici e gli effetti collaterali della terapia devono essere valutati individualmente. Nei casi più gravi, il trattamento con corticosteroidi sistemici ad alte dosi e, in seconda battuta, con ciclofosfamide, sono i pilastri principali. Altre opzioni di trattamento includono bloccanti del TNF, rituximab, immunoglobuline per via endovenosa o plasmaferesi, a seconda del tipo e della gravità della vasculite.
Stephan Nobbe, MD
Letteratura:
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CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- I diversi sistemi di classificazione e le nomenclature utilizzate in modo talvolta incoerente complicano la panoramica.
- La vasculite a complessi immunitari con depositi perivascolari di IgG/IgM è la forma più comune di vasculite. Di solito rimane confinata alla pelle.
- Nella vasculite immunocomplessa, è tipica una porpora palpabile, non scintillante, che inizia nella parte inferiore delle gambe e sale prossimalmente.
- Nella diagnosi e nella terapia bisogna sempre chiedersi se si tratta di una vasculite cutanea isolata o di una vasculite sistemica con coinvolgimento cutaneo.
- Dopo aver escluso importanti mimici della vasculite, l’identificazione e l’eliminazione dei fattori che causano la vasculite o il trattamento della malattia di base è il primo e più importante passo terapeutico.
PRATICA DERMATOLOGICA 2014; 24(4): 12-17
