A causa delle diverse età e fasi biologiche di sviluppo (fasi di maturità) dei pazienti in crescita, riconoscere e trattare una frattura nell’infanzia non è sempre facile. Ci vuole un po’ di esperienza per riuscire a distinguere una frattura/fissura dai cambiamenti fisiologici dello scheletro in crescita. Il gomito del bambino in particolare, con i suoi nuclei ossei multipli, rappresenta una sfida. Questo articolo riguarda gli arti superiori. La seconda parte sulle estremità inferiori apparirà nel prossimo HAUSARZT PRAXIS.
La probabilità che un bambino subisca una frattura tra gli 0 e i 16 anni è riportata come circa il 27% per le ragazze e circa il 42% per i ragazzi [1].
Sia le articolazioni epifisarie (placche di crescita) che la diversa biologia dell’osso dei bambini rispetto agli adulti devono essere prese in considerazione quando si trattano le fratture nell’infanzia.
L’osso del bambino è molto più elastico di quello dell’adulto e la resistenza ossea è inferiore. Il periostio è ancora molto spesso nel bambino. Di conseguenza, i bambini hanno meno fratture comminute, ma più frequenti avulsioni di legamenti ossei/muscoli. Inoltre, per le ragioni sopra menzionate, le fratture dell’albero sono molto più comuni nei bambini rispetto alle fratture dell’articolazione.
Se anche la placca di crescita è interessata da una frattura, bisogna considerare il rischio di disturbi della crescita (arresto della crescita o aumento della crescita). Tuttavia, a seconda del modello di frattura, le placche di crescita possono anche correggere una deformità post-traumatica durante l’ulteriore crescita attraverso il rimodellamento [2]. Va notato che il rimodellamento non funziona allo stesso modo su tutte le ossa e che deve essere presente una certa crescita residua dell’articolazione per poter effettuare le correzioni. Fondamentalmente, la crescita nell’arto superiore è per lo più eccentrica (braccio superiore: 80% della crescita in lunghezza dell’epifisi omerale prossimale; avambraccio: 80% della crescita in lunghezza dell’articolazione epifisaria radiale/ulnare distale) e concentrica nell’arto inferiore (coscia: 70% di crescita in lunghezza dell’epifisi femorale distale; gamba inferiore: 55% di crescita in lunghezza dell’epifisi tibiale prossimale). Pertanto, qui ci si aspetta il massimo potenziale di rimodellamento.
Secondo un database dell’Ospedale Universitario di Mainz con 2750 fratture, la regione più frequentemente colpita dalle fratture nei bambini è l’avambraccio (38%). La parte superiore del braccio è interessata solo nel 13,8% dei casi, con la percentuale maggiore di fratture vicino al gomito (10,4%).
Se la placca di crescita è coinvolta in una frattura, questa viene classificata secondo la classificazione di Salter-Harris [1]. Recentemente, l’Associazione per l’osteosintesi (AO) ha sviluppato la “Classificazione completa AO Pediatrica delle fratture delle ossa lunghe” (PCCF) [3], che è paragonabile alla classificazione AO per gli adulti.
Nel caso di una frattura epifisaria, si deve presumere una potenziale frattura articolare e si deve tentare una riduzione/ricostruzione anatomica. In caso di interventi chirurgici, l’osteosintesi a vite viene spesso eseguita se la riduzione non può essere tenuta in gesso o la dislocazione è >2 mm.
Nelle lesioni metafisarie, la posizione deve essere assiale, ma in questo caso può essere tollerato un certo malposizionamento, a seconda della posizione della frattura e del potenziale di crescita dell’articolazione. Se il trattamento conservativo non è possibile, si raccomanda la fissazione temporanea con filo di Kirschner.
Le fratture diafisarie devono essere impostate correttamente in termini di asse e rotazione, soprattutto nell’area dell’avambraccio, poiché altrimenti si possono verificare restrizioni nella pro-supinazione già con disallineamenti assiali >10°.
Più una frattura è lontana dalla placca di crescita adiacente, meno deformità può essere tollerata. Per le fratture dell’albero, il trattamento chirurgico è il dominio dell’inchiodamento intramidollare elasticamente stabile (ESIN) con chiodi in titanio.
Forme speciali
Forme particolari di fratture infantili sono le fratture di Greenwood, che sono fratture incomplete in cui il periostio è lacerato sul lato convesso e può verificarsi una guarigione incompleta della frattura con il rischio di rifrattura a causa della mancanza di compressione. Pertanto, queste fratture devono essere completate (sfondate). In questo caso, le fratture potenzialmente stabili possono diventare instabili, tanto da dover essere osteosintetizzate.
Le fratture da rigonfiamento o da compressione, più innocue, rappresentano semplicemente una deformazione plastica dell’osso elastico del bambino e di solito possono essere curate in modo conservativo con un’ingessatura.
In tutte le fratture in cui è stato iniziato un trattamento conservativo, ma le fratture non possono essere chiaramente valutate come stabili, è necessario eseguire un controllo radiologico della posizione dopo cinque-sette giorni. Se si verifica un’ulteriore dislocazione, il regime di trattamento deve essere modificato.
Fratture della clavicola (Fig. 1)
Di solito è indicato un trattamento conservativo. In questo caso, a seconda dell’età del bambino, è sufficiente un’immobilizzazione da tre a cinque settimane con un’imbragatura Mitella o un bendaggio a zaino. Durante questo periodo, si devono evitare i movimenti attivi del braccio al di sopra dell’orizzontale, per non provocare dolore ruotando la clavicola.
Per i pazienti molto attivi nello sport e per l’accorciamento massiccio della frattura >2 cm, gli interventi chirurgici possono essere offerti come alternativa. Qui, la tecnica ESIN rappresenta il gold standard del trattamento chirurgico. Le osteosintesi con placche sono utilizzate solo molto raramente e in casi eccezionali nei bambini.
Le uniche indicazioni assolute per l’intervento chirurgico sono le fratture aperte con lesioni al sistema vascolare/plesso e la cute compromessa a causa dei frammenti di frattura.
Fratture omerali
A causa della vicinanza anatomica alla placca di crescita prossimale, il trattamento della frattura dell’omero subcapitale è il dominio del trattamento conservativo con il bendaggio di Gilchrist o l’ortogetta. In questo caso, un bambino <10 di età può al massimo tollerare malposizioni di 40-70° di angolazione. Allo stesso modo, vengono rimodellate le malposizioni ad latus e le accorciamenti.
In caso di malposizione eccessiva, soprattutto nei bambini più grandi >12 anni, sono favoriti anche la riduzione chiusa e il trattamento ESIN.
Le fratture dell’asta omerale sono relativamente rare e si verificano più spesso in relazione agli incidenti stradali. Anche in questo caso, il trattamento conservativo con Gilchrist o Orthogilet può spesso avere successo. Le indicazioni per l’intervento chirurgico sono le fratture aperte o, nel caso di bambini con lesioni multiple, il miglioramento della mobilitazione del bambino attraverso un’osteosintesi stabile. In questo caso, il trattamento viene effettuato anche con ESIN.
Fratture al gomito (Fig. 2)
Frattura del condilo radiale: si tratta di una lesione che può essere sottovalutata a causa della tardiva ossificazione completa del capitulo con l’omero distale.
Bisogna tenere presente che il decorso della frattura può estendersi fino all’articolazione e quindi una frattura principalmente non dislocata può anche dislocarsi secondariamente. Pertanto, è urgente eseguire una radiografia di controllo senza gesso dopo quattro o cinque giorni per controllare la posizione. Le dislocazioni <2 mm possono essere trattate in modo conservativo con un gesso per la parte superiore del braccio (Fig. 3), altrimenti è necessaria una riduzione aperta e la fissazione con filo di Kirschner.
Frattura dell’epicondilo ulnare: si tratta di una lesione da avulsione dei flessori dell’avambraccio o di un’avulsione diretta dopo una lussazione del gomito. La progressione della frattura avviene attraverso l’articolazione, quindi a volte un epicondilo omerale ulnare “normale” può essere erroneamente interpretato come fratturato da chi non è esperto. La trazione dei flessori spesso distalizza il frammento di frattura dall’omero, per cui la riduzione a cielo aperto e l’osteosintesi con viti sono indicate non di rado.
Se la frattura è solo leggermente dislocata, può essere trattata in modo conservativo con un gesso per la parte superiore del braccio.
Fratture dell’omero sopracondiloidee
Tra gli zero e i sette anni, questa è la sede di frattura più comune nei bambini [4]. Il meccanismo di frattura si verifica con la caduta sul braccio teso. Questo comporta una tipica postura di sollievo. La frattura viene classificata in base all’estensione della dislocazione secondo Gartland. In generale, queste fratture possono essere classificate come lesioni da estensione o da flessione, a seconda dell’inclinazione del frammento distale della frattura. Le fratture non localizzate possono essere facilmente trascurate. In questo caso, è consigliabile cercare anche segni di frattura indiretti, come il “cuscinetto di grasso”, che rappresenta una fuoriuscita della capsula articolare (versamento articolare) in direzione dorsale e volare (Fig. 4).
Le fratture dell’omero sovracondiloide non dislocate o solo leggermente dislocate (soprattutto le lesioni da estensione) possono essere trattate in modo conservativo con un gesso omerale. Soprattutto nei pazienti giovani e nelle lesioni da estensione, l’imbragatura di Blount è una terapia alternativa (cuffia e collare), poiché in questo caso si può ottenere una riduzione della frattura attraverso la flessione dell’articolazione del gomito.
Poiché le fratture sopracondrali possono spesso essere associate a lesioni vascolari/nervose, è molto importante esaminare la funzione motoria e sensoriale di tutti e tre i nervi (mediano, ulnare, radiale) e controllare il flusso sanguigno periferico. Tuttavia, va notato che una perdita di funzione di uno o più nervi, che sia puramente sensoriale o anche parzialmente motoria, non è un’indicazione per l’esplorazione chirurgica del nervo durante l’osteosintesi. La letteratura recente e la nostra esperienza dimostrano che la maggior parte dei deficit sensomotori scompare spontaneamente nei tre-sei mesi successivi, e che un braccio o una mano senza polso ma con una ricaduta rosea non è più un’indicazione assoluta per l’esplorazione vascolare [5].
Fratture del collo del radio/testa
Tali fratture devono essere sempre ricercate se, nonostante un trauma adeguato, la regione sovracondiloidea e i condili/epicondili appaiono radiologicamente poco evidenti. In questo caso, a volte può esserci solo una piccola compressione del collo del radio e si devono cercare i segni di frattura indiretta, come già detto (Fig. 4).
Se la pro-supinazione non è limitata, è sufficiente l’immobilizzazione per una o due settimane con una stecca di gesso per la parte superiore del braccio. In caso di fratture dislocate, è indicata la riduzione chiusa e la fissazione con ESIN; in questo caso, non è più necessaria l’immobilizzazione postoperatoria.
Forme speciali di lesioni al gomito
Questi possono essere: Lesioni da Monteggia o lesioni equivalenti a Monteggia. Si tratta di una frattura dell’ulna prossimale e di una dislocazione della testa radiale. Le fratture sono classificate in base alla direzione della dislocazione della testa radiale (tipo Bado 1-4) [6]. In questo caso, si deve sempre fare riferimento all’ospedale pediatrico, perché la terapia è esclusivamente chirurgica. È importante per l’operatore che nelle fratture prossimali dell’ulna si tenga sempre conto della posizione del collo del radio o del collo della colonna vertebrale. -Viene controllata la testa del bambino (a seconda dell’età e dello stato di ossificazione del bambino). Qui il raggio prossimale deve essere sempre centrato sul capitulum humeri in tutti i piani. Questo vale anche per le fratture ulnabowing o olecraniche (Fig. 5).
Fratture dell’avambraccio
In caso di dislocazione <10°, è possibile un trattamento conservativo con un’ingessatura della parte superiore del braccio. Se la stabilità della frattura non è confermata, è indicata una radiografia di controllo dopo cinque-sette giorni.
A causa del basso potenziale di rimodellamento, anche nei bambini più piccoli, l’indicazione per l’osteosintesi con ESIN è data in modo generoso [7]. Oggi, la tecnica ESIN è un metodo semplice e sicuro per queste fratture e l’immobilizzazione in gesso non è più necessaria nel post-operatorio. Nel caso di malposizioni >di 10° del radio o dell’ulna sull’avambraccio, il movimento di rotazione (pro-supinazione) può essere significativamente compromesso, il che può essere molto fastidioso per il paziente.
Fratture metafisarie distali dell’avambraccio
Si tratta della lesione scheletrica più comune nell’infanzia. Possono essere colpite entrambe le ossa (radio e ulna) o solo il radio. Grazie all’ottimo potenziale di rimodellamento dell’articolazione della radiofisi distale, si possono accettare inclinazioni di 30-40° sul piano sagittale, soprattutto nei bambini più piccoli. L’immobilizzazione avviene con un gesso per la parte superiore del braccio.
La riduzione chiusa e l’immobilizzazione con gesso sono indicate per le fratture dislocate. Solo in casi eccezionali è indicata una fissazione con filo di Kirschner o un fissatore esterno, di solito per fratture molto instabili di entrambe le ossa dell’avambraccio.
Lesioni della mano/delle dita
Spesso si tratta di fratture a basso dislocamento che possono essere trattate con l’immobilizzazione in una stecca di alluminio o in un gesso di Edimburgo. In questo caso, solo le fratture articolari e le fratture con malposizione rotazionale devono essere corrette chirurgicamente e si consiglia di rivolgersi al traumatologo pediatrico.
Kai Ziebarth, MD
Letteratura:
- Beaty JH, Kasser JR: Le fratture nei bambini di Rockwood e Wilkins. LWW Settima edizione 2009.
- Stilli S, et al: Rimodellamento e sovracrescita dopo il trattamento conservativo delle fratture dell’albero del femore e della tibia nei bambini. Chir Organi Mov 2008 Jan; 91(1): 13-19. doi: 10.1007/s12306-007-0003-6. epub 2008 Feb 10.
- Slongo TF, Audigé L, Gruppo di classificazione pediatrica AO: Compendio di classificazione delle fratture e delle dislocazioni nei bambini: la classificazione completa pediatrica AO delle fratture delle ossa lunghe (PCCF). J Orthop Trauma 2007 Nov-Dic; 21(10 Suppl): S135-160.
- Cheng JC, Shen WY: Modello di frattura dell’arto in diversi gruppi di età pediatrica: uno studio su 3.350 bambini. J Orthop Trauma 1993; 7: 17.
- Weller A, et al: Gestione della frattura omerale sovracondiloidea senza polso in età pediatrica: è necessaria l’esplorazione vascolare? J Bone Joint Surg Am 2013 Nov 06; 95(21): 1906-1912.
- Bado JL: La lesione di Monteggia. Springfield: Thomas, 1962.
- Colaris JW, et al: Fattori di rischio per lo spostamento delle fratture di entrambe le ossa dell’avambraccio nei bambini. Bone Joint J 2013 maggio; 95-B(5): 689-693.
CONCLUSIONE PER LA PRATICA
- Il riconoscimento della frattura e la terapia adeguata sono talvolta difficili a causa delle caratteristiche particolari dell’osso del bambino.
- L’indicazione per il trattamento conservativo può essere fatta in modo più generoso nei bambini rispetto agli adulti, poiché il rimodellamento è possibile grazie alle placche di crescita aperte.
- L’indicazione di una terapia conservativa e quindi l’accettazione di una malposizione non deve tenere conto solo dell’età cronologica del paziente, ma anche della localizzazione della frattura e dell’età biologica del paziente (stadio di maturità, condizione articolare).
- In caso di dubbio, si raccomanda l’immobilizzazione della frattura in un gesso e il rinvio a un traumatologo pediatrico.
- Lo schema di trattamento per la terapia chirurgica e conservativa delle fratture in età evolutiva è disponibile presso l’ambulatorio chirurgico pediatrico dell’Inselspital di Berna.
PRATICA GP 2014; 9(5): 28-32
