Circa il dieci per cento della popolazione svizzera soffre di dolore cronico. Monika Jaquenod-Linder, MD, è una terapista del dolore a Zurigo da circa vent’anni. Presso la Spine and Pain Clinic di Zurigo, tratta pazienti che hanno alle spalle una lunga storia di sofferenza.
Dottor Jaquenod, la terapia del dolore raggiunge sempre i suoi limiti. Quali sono i problemi principali quando pensa alla sua consulenza speciale?
Dottor Jaquenod:
Uno dei grandi problemi è che il dolore è multidimensionale, che i fattori psicosociali interagiscono accanto alla dimensione puramente biologica. E spesso possiamo influenzarli solo in modo insufficiente. I pazienti affetti da dolore cronico con una lunga storia sono particolarmente problematici in questo caso. Nei pazienti affetti da dolore tumorale, ad esempio, il dolore può spesso essere regolato molto meglio, la componente biologica predomina. Questi pazienti hanno obiettivi diversi, il sollievo dal dolore è fondamentale e vengono somministrati oppioidi potenti in dosi elevate, cosa che non è possibile nei pazienti con dolore non tumorale.
Allora l’eminenza sulle prove si applica ancora alla terapia del dolore, nel senso che il terapeuta è richiesto come essere umano?
Sì, ne sono convinto. La gestione del paziente con dolore cronico è piuttosto essenziale. Tutto dipende dall’esperienza e dalla percezione di ciò di cui il paziente ha bisogno e di ciò che potrebbe aiutarlo. In vent’anni ho imparato molto e sto ancora imparando, il che lo rende entusiasmante.
I pazienti affetti da dolore si rivolgono troppo raramente agli specialisti (secondo il motto “posso farcela”) o vede spesso pazienti che vorrebbe aver consultato prima?
Questo accade certamente, soprattutto quando si tratta di una diagnosi che richiede conoscenze specialistiche. In altri casi, un medico di base che abbia interesse, tempo e pazienza per i pazienti con dolore cronico è di grande importanza. Tuttavia, i medici di base non riescono sempre a trovare il tempo di cui un paziente di questo tipo ha bisogno.
Le seconde opinioni possono essere utili sia per il paziente che per il medico di famiglia. Anch’io, a volte, sono felice di discutere casi complessi nel team; in questo modo ci sono sempre suggerimenti e nuovi punti di vista interessanti.
Quali sono le linee guida che un medico di famiglia dovrebbe seguire, dove cercare?
Le conoscenze cruciali provengono dai miei 20 anni di esperienza. Cerco di leggere gli articoli più recenti su argomenti specifici. Per esempio, la mia area di interesse sono gli oppioidi. L’individualizzazione del paziente con dolore cronico è fondamentale. Mi sembra importante partire sempre dal paziente, dal tipo di dolore, dalle sue malattie precedenti, dall’età, ecc. Lo schema di stadiazione dell’OMS è obsoleto. Mostra solo tre gruppi di farmaci per il dolore ed è quindi troppo semplice. Ma illustra quanto poco sia il farmaco a nostra disposizione: tre livelli, non è molto. È anche interessante che nel livello più basso, quello dei farmaci antinfiammatori non steroidei (FANS), si trovino i farmaci con gli effetti collaterali più gravi sugli organi. Lo schema passo-passo non dice nulla sui dosaggi e sulle combinazioni sensate.
Per me sono sempre importanti anche le prospettive a lungo termine. Non si deve, ad esempio, aumentare con entusiasmo la dose di oppioidi e in cinque anni si raggiunge un limite di dose che non consente più alcun aumento o ritorno. Ancora e ancora, ulteriori alternative dovrebbero essere valutate criticamente.
In una presentazione per gli Internisti di Zurigo, hanno notato che i coxib sono sottoprescritti rispetto ai FANS classici. Perché?
Se somministriamo farmaci di una certa “classe” che hanno effetti collaterali, dovremmo usare quelli meno pericolosi. Quindi quelli con meno effetti collaterali gastrointestinali o cardiaci, per esempio. In linea di principio, sono riluttante a utilizzare farmaci antinfiammatori non steroidei; con il profilo di rischio, devono avere un’efficacia abbastanza buona e a lungo termine. Sono “deboli”, il livello più basso dell’OMS, e si pensa automaticamente che siano quindi innocui. Ma non è così. Sono convinto che l’indicazione debba essere corretta come per gli oppioidi. L’uso a lungo termine deve essere soggetto agli stessi criteri e l’efficacia per il dolore deve essere dimostrata.
Quando usa questi farmaci?
Se la componente infiammatoria gioca un ruolo, i farmaci sono adatti. Controllo costantemente la dose e l’assunzione, non dovrebbe mai diventare una cosa scontata. Il paziente ne ha bisogno quotidianamente e qual è il successo? Cos’altro può fare? Questo include il miglioramento della struttura quotidiana, il ritrovamento del ritmo del sonno e della veglia e l’aumento dell’attività. È importante ritrovare la normalità in una certa misura, e i farmaci non fanno altro che sostenerla. I pazienti hanno bisogno di vedere e rafforzare maggiormente le parti sane del loro corpo. Se i pazienti hanno dolore agli arti inferiori, ad esempio, possono esercitare la parte superiore del corpo senza limitazioni, ma spesso questo viene dimenticato. È fondamentale evitare il decondizionamento. Una buona sensazione corporea è importante per ognuno di noi, e i pazienti affetti da dolore spesso l’hanno persa.
Cos’altro vorrebbe avere nella sua cassetta dei medicinali?
Mi piacerebbe avere una nuova classe che attacchi sistemi di recettori completamente diversi. Sarebbe anche bello avere un anestetico locale di lunga durata che funzioni per tre o quattro mesi – una sorta di Botox per le vie del dolore. L’ultimo buon lancio sul mercato è il cerotto antidolorifico Qutenza™: con un cerotto, applicato nell’arco di un’ora, si può ottenere un sollievo significativo dal dolore fino a tre mesi, se ben indicato. Sono anche curioso di vedere se un giorno arriverà sul mercato un preparato a base di cannabis che possa essere utilizzato con buon successo.
Intervista: Susanne Schelosky, MD
PRATICA GP 2014; 9(5): 8
