Cerca de dez por cento da população suíça sofre de dor crónica. Monika Jaquenod-Linder, MD, tem sido terapeuta da dor em Zurique há cerca de vinte anos. Na Clínica de Coluna e Dor de Zurique, ela trata pacientes que têm um longo historial de sofrimento por trás deles.
Dr. Jaquenod, a terapia da dor atinge sempre os seus limites. Quais são os principais problemas quando pensa na sua consulta especial?
Dr. Jaquenod:
Um dos grandes problemas é que a dor é multidimensional, que os factores psicossociais interagem juntamente com a dimensão puramente biológica. E muitas vezes só podemos influenciá-los insuficientemente. Os doentes com dores crónicas com uma longa história são aqui particularmente problemáticos. Em pacientes com dores tumorais, por exemplo, a dor pode muitas vezes ser ajustada muito melhor, predomina o componente biológico. Estes doentes têm objectivos diferentes, o alívio da dor é primordial e os opiáceos potentes são administrados em doses elevadas, o que não é possível em doentes sem dor tumores.
Então a eminência sobre a evidência ainda se aplica à terapia da dor no sentido de que o terapeuta é necessário como ser humano?
Sim, estou convencido disso. A gestão do paciente com dor crónica é bastante essencial. Trata-se de experiência e de uma noção do que um doente precisa e do que pode ajudá-los. Em vinte anos aprendi muito e ainda estou a aprender, o que o torna excitante.
Os pacientes com dor são muito raramente encaminhados para especialistas (de acordo com o lema “Eu consigo lidar com isso”) ou vêem frequentemente pacientes onde gostaria de os ter consultado mais cedo?
Isto acontece certamente, especialmente quando se trata de um diagnóstico que requer conhecimentos especializados. Noutros casos, um médico de clínica geral que tenha interesse, tempo e paciência para pacientes com dor crónica é de grande importância. No entanto, os médicos de clínica geral nem sempre conseguem encontrar o tempo de que um tal paciente necessita.
As segundas opiniões podem ser úteis tanto para o paciente como para um médico de clínica geral. Também eu, por vezes, tenho o prazer de discutir casos complexos na equipa; desta forma há sempre sugestões e novos pontos de vista interessantes.
Que orientações deve seguir um GP, onde procurar por si próprio?
Os conhecimentos cruciais provêm dos meus 20 anos de experiência. Tento ler os últimos artigos sobre tópicos específicos. Por exemplo, a minha área de interesse são os opiáceos. A individualização do paciente com dor crónica é crucial. Parece-me importante começar sempre pelo paciente, o tipo de dor, as suas doenças anteriores, a idade, etc. O esquema de encenação da OMS está desactualizado. Mostra apenas três grupos de medicamentos para a dor e é, portanto, demasiado simples. Mas ilustra a pouca medicação que temos disponível : três níveis, não é muito. É também interessante que no nível mais baixo, o dos anti-inflamatórios não esteróides (AINEs), são os medicamentos com os efeitos secundários mais graves nos órgãos. O esquema passo-a-passo não diz nada sobre as dosagens e combinações sensatas.
O que também é sempre importante para mim são as perspectivas a longo prazo. Por exemplo, não se deve aumentar entusiasticamente a dose de opiáceos e em cinco anos ter-se-á atingido um limite de dose que já não permite qualquer aumento ou retorno. Uma e outra vez, outras alternativas devem ser avaliadas criticamente.
Observaram numa apresentação para os Internistas de Zurique que os coxibs estão sub-prescritos em comparação com os NSAIDs clássicos. Porquê?
Se damos drogas de uma certa “classe” que têm efeitos secundários, então devemos usar aquelas que são menos perigosas. Por exemplo, os que têm menos efeitos secundários gastrointestinais ou cardíacos. Em princípio, estou relutante em usar anti-inflamatórios não esteróides; com o perfil de risco, devem ter uma eficácia bastante boa e a longo prazo. São “fracos”, ao nível mais baixo da OMS, e pensa-se automaticamente que são, portanto, inofensivos. Mas não é assim. Estou convencido de que a indicação deve ser tão correcta como para os opiáceos. A utilização a longo prazo deve estar sujeita aos mesmos critérios e a eficácia para a dor deve ser comprovada.
Quando é que utiliza estes medicamentos?
Se um componente inflamatório desempenha um papel, então os fármacos são adequados. Verifico constantemente a dose e a ingestão, nunca deve tornar-se uma questão natural. O paciente precisa deles diariamente e qual é o sucesso? Que mais pode ele fazer? Isto inclui melhorar a estrutura diária, encontrar novamente o ritmo do sono e do despertar e aumentar a actividade. É importante recuperar a normalidade até um certo ponto, e a medicação apenas o suporta. Os pacientes precisam de ver e reforçar mais as partes saudáveis do seu corpo. Se os pacientes têm dores nas extremidades inferiores, por exemplo, podem exercer a parte superior do corpo sem restrições, mas muitas vezes isto é esquecido. É essencial evitar o descondicionamento. Um bom sentimento corporal é importante para cada um de nós, e os doentes com dor perderam-no muitas vezes.
Que mais gostaria de ter na sua caixa de medicamentos?
Gostaria de ter uma nova classe que atacasse sistemas receptores completamente diferentes. Também seria bom ter uma anestesia local de longa duração que funcionasse durante três a quatro meses – uma espécie de Botox para as vias de dor. O último bom lançamento no mercado é o adesivo para dor Qutenza™: com um adesivo, aplicado durante uma hora, o alívio significativo da dor pode ser alcançado por até três meses, se bem indicado. Estou também curioso para ver se um dia chegará ao mercado uma preparação de canábis que possa ser utilizada com bom sucesso.
Entrevista: Susanne Schelosky, MD
PRÁTICA DO GP 2014; 9(5): 8
