Le statine continuano ad essere il farmaco di scelta per la terapia dell’LDL-C, anche se non tutti i pazienti raggiungono i valori target con la sola terapia. Tuttavia, il cambiamento di paradigma attuato nelle nuove linee guida americane è discusso in modo controverso dagli esperti svizzeri.
Prof. von Eckstein, alla fine dello scorso anno sono state pubblicate le nuove linee guida dell’American College of Cardiology (ACC) e dell’American Heart Association (AHA) sulla terapia del colesterolo. Cosa è cambiato?
Prof. Dr. med. von Eckardstein:
Le linee guida rappresentano un cambiamento di paradigma. I valori target del colesterolo LDL sono stati rimossi e i pazienti sono stati divisi in quattro gruppi, i cosiddetti “gruppi di beneficio da statine”. Per i diversi gruppi, le società professionali forniscono raccomandazioni terapeutiche di intensità variabile. Per i pazienti con aterosclerosi clinicamente manifesta o ad alto rischio cardiovascolare, è previsto un trattamento con statine intensamente attive – atorvastatina o rosuvastatina – con l’obiettivo di ridurre i livelli di colesterolo LDL del 50%. Questo cambiamento è discusso in Svizzera. Non solo perché la precedente strategia con valori target assoluti per il colesterolo LDL ha dato buoni risultati ed è ampiamente accettata. La seconda modifica riguarda il calcolo del rischio. Negli Stati Uniti, se fosse stato utilizzato questo algoritmo, almeno il 60% degli uomini bianchi adulti avrebbe dovuto essere trattato con statine. Senza ricalibrazione, quasi tutti gli uomini in Svizzera avrebbero bisogno di un trattamento.
Dalla meta-analisi CTT, è noto che esiste una relazione lineare tra la riduzione delle LDL e la diminuzione degli eventi cardiovascolari. Esiste una soglia oltre la quale questo effetto non è più rilevabile?
Sappiamo che più riduciamo l’LDL-C, più diminuisce il tasso di eventi cardiovascolari. Non è ancora stato studiato se questa correlazione non sia più rilevabile a un certo punto e dove si trovi il valore di soglia. Ma deve pensare fino a che punto vuole abbassare l’LDL. Con l’aumento delle dosi, si accetta il rischio di potenziali effetti collaterali, con una contemporanea diminuzione dei benefici.
Uno studio osservazionale spagnolo ha dimostrato che le persone trattate con statine a seguito di ACS – nonostante avessero un livello di LDL-C normale – hanno beneficiato di una mortalità per tutte le cause e cardiovascolare significativamente inferiore. Come valuta questi risultati?
Questa domanda ci porta alla discussione se l’effetto delle statine sia dovuto alla sola riduzione dell’LDL-C, o se anche i tanto discussi effetti pleiotropici delle statine, come l’effetto antinfiammatorio, giochino un ruolo. Personalmente ritengo che l’effetto sia dovuto all’abbassamento dell’LDL-C aterogeno.
La riduzione massima del colesterolo LDL che si può ottenere con la sola terapia con statine è di circa il 50%. In quali pazienti raccomanda l’uso aggiuntivo di un inibitore dell’assorbimento del colesterolo?
In linea di principio, la terapia con l’inibitore dell’assorbimento del colesterolo ezetimibe può essere presa in considerazione per tutti i pazienti in cui il valore target di LDL non viene raggiunto con una statina potente come la rosuvastatina o l’atorvastatina. Ezetimibe determina un’ulteriore diminuzione dell’LDL-C fino al 20% e un piccolo aumento dell’HDL-C. Non sappiamo se la riduzione aggiuntiva di LDL-C sia associata a una diminuzione del rischio cardiovascolare. Le informazioni iniziali sugli endpoint clinici saranno fornite dallo studio IMPROVE-IT, i cui risultati sono attesi per la fine di quest’anno.
Dopo la conclusione prematura di due studi con la niacina e l’inibitore della proteina di trasferimento degli esteri del colesterolo (CETP) torcetrapib per aumentare i livelli di HDL, l’ipotesi HDL è stata scossa. Ci sono novità in questo settore?
L’ipotesi HDL viene ripetutamente messa in discussione. Tuttavia, parte del problema deriva dal fatto che non siamo in grado di determinare l’HDL effettivo. L’HDL-C che misuriamo nel sangue è un marcatore surrogato che fornisce solo informazioni sul colesterolo legato all’HDL. Tuttavia, l’HDL è costituito da diversi sottotipi che differiscono non solo per le dimensioni e la composizione, ma anche per il loro effetto.
Per quanto riguarda gli studi, credo che la questione del trattamento con niacina sia diventata irrilevante dopo l’interruzione degli studi AIM-HIGH e HPS2-THRIVE. Non si può ancora dire molto sullo sviluppo degli inibitori della CETP. Gli studi su evacetrapib e anacetrapib hanno mostrato promettenti aumenti di HDL-C e riduzioni di LDL-C negli studi sulla sicurezza. L’influenza di questi cambiamenti sugli esiti cardiovascolari è attualmente in fase di studio.
L’anticorpo monoclonale PCSK9 è risultato essere una sostanza promettente e molto potente per la riduzione delle LDL. Qual è lo stato della ricerca in questo settore e per quali pazienti la MAH potrebbe essere adatta un giorno?
Lo sviluppo di anticorpi terapeutici che inibiscono la PCSK9 è iniziato circa dieci anni fa, quando si è scoperto che le cosiddette mutazioni gain-of-function nel gene PCSK9 causano l’ipercolesterolemia autosomica dominante nei pazienti francesi e che le mutazioni loss-of-function nel gene PCSK9 causano un basso livello di colesterolo LDL e un rischio notevolmente ridotto di infarto, soprattutto negli afroamericani. Gli studi iniziali mostrano che gli anticorpi portano a una riduzione significativa delle LDL del 60%. Tuttavia, non è chiaro se questi risultati portino alla sperata riduzione del rischio cardiovascolare. Negli studi attuali, l’obiettivo principale era quello di verificare la sicurezza. Sono stati avviati studi di fase III che indagano l’efficacia sugli endpoint cardiovascolari.
Una recente analisi dei dati del Registro del Golfo mostra che le donne hanno un esito peggiore dopo l’ACS rispetto agli uomini, a causa delle differenze di trattamento. Le differenze di trattamento esistono anche in Svizzera, come dimostrano i dati del registro AMIS sul trattamento del diabete. Ci sono differenze nelle raccomandazioni per il trattamento dei lipidi nelle donne o quando si applicano gli stessi criteri?
Le differenze di trattamento tra donne e uomini sono una realtà. Tuttavia, il problema viene notato sempre più spesso, tanto che sono stati apportati alcuni miglioramenti in quest’area. Oggi sappiamo che le donne hanno almeno hanno la stessa probabilità di soffrire di malattie cardiovascolari, ma queste si manifestano più tardi. Per quanto riguarda la prevenzione secondaria, le stesse raccomandazioni terapeutiche si applicano a donne e uomini. La prevenzione primaria, invece, è più difficile. L’attuale valutazione del rischio, che calcola il rischio a 10 anni di un evento cardiovascolare fatale, è subottimale per le donne. Con il calcolo del rischio a lungo termine, come recentemente raccomandato dalla Società Internazionale dell’Aterosclerosi e discusso dalle società di cardiologia americane, questo cambierà. Quindi una statina sarà utilizzata anche prima nelle donne.
Intervista: Regina Scharf
CARDIOVASC 2014; 13(2): 31-32
