Al congresso KHM di quest’anno, uno dei temi trattati è stato il problema dei rischi cardiovascolari con la pillola contraccettiva combinata. Sulla base della situazione attuale della ricerca, il PD Dr. med. Sibil Tschudin, Basilea, ha fatto riferimento alle possibilità del chiarimento preliminare, in cui si dovrebbe tenere conto in particolare della storia familiare, dell’età e del consumo di nicotina. Infine, ha menzionato i vantaggi e gli svantaggi delle nuove alternative alla contraccezione orale combinata (COC).
La domanda più frequente che il Dr. med. Sibil Tschudin, Capo del Dipartimento di Medicina Sociale Ginecologica e Psicosomatica, Basilea, si trova ad affrontare è quella sui rischi della pillola. Più precisamente, si tratta del rischio di trombosi con la cosiddetta “contraccezione orale combinata” (COC), la pillola combinata. Qui si possono distinguere diverse generazioni, in riferimento al momento in cui il prodotto è arrivato sul mercato. “I progestinici di terza generazione, in particolare, sono sospettati di aumentare la probabilità di trombosi”, afferma il dottor Tschudin. “Grandi studi epidemiologici lo confermano. Tuttavia, è importante tenere presente che se il rischio complessivo di trombosi è basso, l’aumento del rischio è solo lieve. Altri fattori giocano un ruolo più importante. In ogni caso, è necessario chiarire l’età, la storia familiare di malattie cardiovascolari, il consumo di nicotina, il peso, l’IMC e la pressione sanguigna. Nelle persone di età superiore ai 35 anni, si raccomanda di determinare lo stato lipidico, la funzionalità epatica, la glicemia a digiuno e l’ormone stimolante la tiroide (TSH). “Nelle donne sane non fumatrici e senza fattori di rischio, la somministrazione di COC a basso dosaggio è possibile fino all’età di 50 anni”, ha sottolineato il dottor Tschudin.
Frequenza degli eventi cardiovascolari
Secondo la Società Svizzera di Ginecologia e Ostetricia (SGGG), gli inibitori dell’ovulazione con ciproterone acetato (CPA) in particolare presentano un rischio tromboembolico leggermente più elevato rispetto a quelli con progestinici di seconda generazione (soprattutto levonorgestrel). I preparati CPA possono comunque essere prescritti per i sintomi di androgenizzazione altrimenti non trattabili o non sufficientemente trattabili, come l’acne grave o l’irsutismo. Naturalmente, solo dopo un’attenta anamnesi familiare e un’esatta valutazione del rischio. Secondo la SGGG, il solo desiderio di contraccezione senza sintomi di androgenizzazione non è un’indicazione per gli inibitori dell’ovulazione con CPA.
L’Organizzazione Mondiale della Sanità (OMS) indica due fattori aggiuntivi: In generale, il rischio di trombosi venosa aumenta con l’età, anche senza la pillola. L’uso di nicotina, invece, non esercita alcuna influenza significativa né nelle donne giovani né in quelle più anziane che fanno uso di COC. I dati relativi all’infarto miocardico, all’insulto ischemico ed emorragico sono molto diversi: anche in questo caso, la probabilità aumenta con l’età. Tuttavia, se le donne che assumono COC sono anche fumatrici, il rischio aumenta in modo significativo. “Pertanto, in genere non prescrivo il COC alle donne anziane che fumano. I pazienti che soffrono di emicrania con aura non dovrebbero nemmeno prendere la pillola”, dice il dottor Tschudin.
Alternative al COC
Oltre alla pillola combinata, esistono preparati progestinici come l’iniezione di tre mesi o l’impianto. Lo svantaggio è che il ciclo non può essere controllato. “Il sanguinamento irregolare può diventare un problema”, dice il dottor Tschudin. “Molte persone non amano le iniezioni e non hanno voglia di andare dal medico ogni tre mesi”. Inoltre, la ricerca ha dimostrato che prodotti come il Depoprovera® (DMPA) hanno un effetto negativo sulla densità ossea, soprattutto se usati all’inizio dell’adolescenza. La DMPA deve quindi essere prescritta solo agli adulti.
Implanon®, invece, sembra non avere alcun effetto, o almeno un effetto minore, sulla densità ossea. Di recente è stato lanciato un modello radiopaco che garantisce meglio il corretto inserimento grazie a un nuovo applicatore.
In conclusione, il dottor Tschudin ha riassunto ancora una volta i requisiti più importanti per un contraccettivo: “Deve essere sicuro, reversibile, avere pochi effetti collaterali, essere a prova di MST, semplice, comodo e poco costoso”. Nuove forme e modalità di applicazione offrono alternative interessanti. Il cerotto (Evra®) o l’anello vaginale (NuvaRing®), ad esempio, hanno il vantaggio di funzionare indipendentemente dall’assorbimento gastrointestinale (la maggior parte delle pillole contiene lattosio). Inoltre, non c’è alcun effetto di primo passaggio con nessuno dei due.
Fonte: “Contraccezione – Informazioni e conoscenze per la pratica”, seminario alla 15esima Conferenza di formazione continua del Collegio dei medici di medicina generale (KHM), 20-21 giugno 2013, Lucerna.
