Il trattamento della depressione unipolare basato sulle linee guida

Tuttavia, solo un paziente su due risponde adeguatamente alla terapia antidepressiva iniziale. Questo nonostante una vasta gamma di terapie. Il trattamento della depressione unipolare basato su linee guida può portare a un aumento significativo dei tassi di risposta e di remissione. Le raccomandazioni presentate nell’articolo si basano sulle raccomandazioni terapeutiche della Società Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia (SGPP), della Società Svizzera per l’Ansia e la Depressione (SGAD) e della Società Svizzera di Psichiatria Biologica (SGBP).

I disturbi affettivi sono tra le malattie mentali più comuni e causano una notevole quantità di sofferenza individuale e di costi economici per la salute. La loro eziologia biopsicosociale, così come i loro diversi decorsi, pongono elevate esigenze ai medici psichiatri. Per la sola depressione unipolare, la prevalenza nell’arco della vita è di circa il 20% [1]. Nonostante una vasta gamma di opzioni di intervento psicoterapeutico e psicofarmacologico, l’efficacia complessiva del trattamento della depressione rimane insoddisfacente. Solo circa la metà dei pazienti risponde adeguatamente alla terapia antidepressiva iniziale e, a seconda dello studio, la remissione completa non può essere raggiunta fino a due terzi dei pazienti [2, 3]. Il trattamento della depressione basato su linee guida mira ad aumentare l’efficacia terapeutica mettendo insieme e selezionando le conoscenze attuali. Gli studi di controllo iniziali hanno dimostrato che il trattamento della depressione unipolare basato sulle linee guida porta effettivamente a un aumento significativo dei tassi di risposta e di remissione [4–6]. Le raccomandazioni presentate di seguito si basano sulle raccomandazioni di trattamento [7] sviluppate congiuntamente dalla Società Svizzera di Psichiatria e Psicoterapia (SGPP), dalla Società Svizzera per l’Ansia e la Depressione (SGAD) e dalla Società Svizzera di Psichiatria Biologica (SGBP). Si basano sulla linea guida internazionale della Federazione Mondiale delle Società di Psichiatria Biologica (WFSB) [8, 9] e sulla linea guida S3/linea guida nazionale di assistenza sanitaria della Società Tedesca di Psichiatria, Psicoterapia e Neurologia (DGPPN 2009).

Il trattamento acuto degli episodi depressivi

Ogni intervento terapeutico deve essere preceduto da una valutazione diagnostica dettagliata. L’episodio depressivo viene definito in termini di gravità secondo i criteri della Classificazione Internazionale delle Malattie (ICD-10, OMS 1992). Si deve anche verificare la presenza di altri episodi depressivi o maniacali nella storia medica. Altre malattie mentali o somatiche devono essere registrate o escluse. Occorre prestare particolare attenzione ai possibili fattori depressiogeni, come lo stress psicosociale, i farmaci o la dipendenza. Dopo la diagnosi, si deve elaborare un piano di trattamento insieme al paziente. Questo deve prendere in considerazione la gravità dell’episodio attuale, il decorso della malattia, la natura e il successo delle terapie precedenti e le preferenze del paziente. La stretta collaborazione tra lo psichiatra e il medico di base o i medici di altre discipline è di grande importanza, soprattutto nei casi di resistenza alla terapia, percorsi complessi, suicidalità e comorbilità. Il moderno trattamento psichiatrico della depressione segue la pretesa di prendere in considerazione le condizioni mediche e psicologiche specifiche del singolo paziente, di comprenderle meglio includendo il contesto sociale e quindi di garantire la migliore terapia possibile. L’obiettivo del trattamento è la remissione completa dei sintomi.

Metodi di trattamento in base alla gravità

Nel caso di un episodio depressivo lieve, può essere sufficiente un supporto di attesa attiva. Tuttavia, i sintomi devono essere ricontrollati entro due settimane. La psicoterapia o la farmacoterapia possono essere prese in considerazione in questo caso, se i sintomi persistono o se il paziente lo desidera esplicitamente. In ogni caso, il paziente deve essere informato sui sintomi, sul decorso e sul trattamento della depressione nell’ambito della psicoeducazione. Per gli episodi depressivi moderati, si deve somministrare un trattamento psicoterapeutico, farmacologico o una combinazione di questi. Nella depressione acuta grave, la psicoterapia e la farmacoterapia devono essere combinate. Nei pazienti ambulatoriali con episodi depressivi da moderati a gravi, la psicoterapia dovrebbe essere offerta su un piano di parità con la farmacoterapia, se l’obiettivo è la monoterapia. Le meta-analisi hanno dimostrato che la combinazione di psicoterapia e farmacoterapia è più efficace delle rispettive forme di terapia da sole [10, 11].

Psicoterapia

Le procedure psicoterapeutiche meglio valutate per il trattamento della depressione acuta sono la terapia cognitivo-comportamentale (CBT) e la psicoterapia interpersonale (IPT). Entrambi i metodi hanno dimostrato nelle meta-analisi di funzionare bene e di avere un’efficacia simile per la depressione da lieve a grave, con un’efficacia minore per i decorsi cronici [12, 13]. Per il trattamento specifico della depressione cronica, il Sistema di Psicoterapia Cognitivo-Comportamentale-Analitica (CBASP) è adatto ed è stato valutato in studi clinici [14, 15]. Altri metodi clinicamente consolidati sono la terapia sistemica, la psicologia del profondo e la psicoterapia analitica, nonché la psicoterapia conversazionale. Gli studi scientifici che dimostrano l’efficacia di questi metodi di psicoterapia sono piuttosto rari, per questo motivo l’evidenza clinica della loro efficacia non viene messa in discussione in questa sede.

Indipendentemente dall’orientamento psicoterapeutico, l’instaurazione di una relazione terapeutica sostenibile è considerata uno dei predittori più importanti del successo terapeutico. Egli è quindi al centro del lavoro terapeutico [16]. Gli obiettivi generali del trattamento psicoterapeutico della depressione sono illustrati nella Tabella 1. I fattori che innescano e mantengono la depressione devono essere identificati e, se possibile, corretti. Affetti come il senso di colpa, la vergogna, il dolore e la rabbia devono essere esplorati, riflettuti e lavorati insieme. I parenti del paziente devono essere coinvolti nel processo di cura e le risorse devono essere rafforzate. Una valutazione aperta e regolare delle tendenze suicide è particolarmente importante.

Terapie somatiche

Il trattamento con antidepressivi è considerato lo standard terapeutico per la depressione, soprattutto per gli episodi moderati o gravi. Inoltre, negli ultimi decenni sono stati sviluppati altri metodi di terapia somatica. In questo caso, la terapia elettroconvulsiva (ECT) in particolare si è affermata per il trattamento della depressione resistente al trattamento.

Psicofarmacoterapia

Per il trattamento farmacologico della depressione unipolare è disponibile un gran numero di farmaci appartenenti a diversi gruppi di sostanze (Tabella 2). Gli antidepressivi approvati differiscono poco nella loro potenza antidepressiva [18]. Il profilo generale degli effetti collaterali e la tollerabilità individuale sono quindi di importanza decisiva per la scelta di un preparato. Gli effetti collaterali, come l’aumento del desiderio o la sedazione, possono essere utilizzati a livello terapeutico. Gli inibitori selettivi della ricaptazione della serotonina (SSRI) sono considerati la terapia di prima scelta, soprattutto per il loro profilo favorevole di effetti/effetti collaterali. Gli effetti collaterali che limitano l’aderenza con questi preparati sono la disfunzione sessuale (per lo più transitoria) e l’irrequietezza interiore. Inoltre, ci sono i più recenti inibitori selettivi della ricaptazione di serotonina e noradrenalina (SNRI), un antidepressivo noradrenergico/selettivo serotoninergico (NaSSA), un inibitore selettivo della ricaptazione di noradrenalina e dopamina (SNDRI), un inibitore della ricaptazione della serotonina con antagonismo del recettore della serotonina 2A, un agonista del recettore della melatonina 1/-2 e un antagonista 5-HT-2C, oltre a due antidepressivi tetraciclici e un inibitore reversibile della monoamino ossidasi (MAO-I). I farmaci più vecchi, come la tranilcipromina MAO-I non reversibile o gli antidepressivi triciclici (TCA), sono utilizzati meno frequentemente, o come seconda scelta, o per indicazioni speciali, a causa dei loro profili di effetti collaterali meno favorevoli.

Come antidepressivo vegetale, l’iperico è approvato in Svizzera per gli episodi depressivi da lievi a moderati. Un miglioramento iniziale dei sintomi dovrebbe verificarsi entro due settimane, se la dose è sufficiente. Se non è stato raggiunto un effetto antidepressivo sufficiente dopo quattro settimane di trattamento e, se necessario, un aumento della dose, si deve prendere in considerazione l’ottimizzazione del trattamento. A tal fine, si possono considerare tre strategie di base:

• Passare a un antidepressivo di un’altra classe di sostanze
• Combinazione di due antidepressivi di classi diverse
• Aumento con un’altra sostanza.

La migliore evidenza empirica è per l’aumento con il litio, che è quindi considerato la prima scelta quando un antidepressivo non funziona. Recentemente, è stato raccomandato anche l’aumento con un antipsicotico atipico. Gli ormoni tiroidei (T3>T4) possono essere utilizzati anche per l’aumento [19]. Informazioni dettagliate sui suddetti algoritmi di trattamento sono disponibili sul sito http://www.psychiatrie.ch/index-sgpp-de.php?frameset=36.

Terapia elettroconvulsiva 

La terapia elettroconvulsiva (ECT) è considerata uno dei trattamenti antidepressivi più efficaci disponibili. Il suo effetto è stato dimostrato più volte sia per la depressione bipolare che per quella unipolare ed è stato confermato meta-analiticamente [20]. I vantaggi dell’ECT sono la sua rapida insorgenza d’azione e la sua applicabilità in situazioni complicate, ad esempio la gravidanza. Le indicazioni sono la depressione psicotica e la depressione resistente alla terapia (>2 tentativi infruttuosi di trattamento farmacologico) e la grave tendenza al suicidio. Il principale effetto collaterale segnalato è una temporanea alterazione della memoria [21]. Poiché l’effetto dell’ECT si manifesta rapidamente, ma anche si esaurisce rapidamente, è necessaria una terapia di mantenimento con ECT e/o farmacoterapia (dichiarazione DGPPN sull’ECT: www.dgppn.de/fileadmin/user_upload/_medien/download/pdf/stellungnahmen/2012/stn-2012-06-07-elektrokonvulsionstherapie.pdf).

La terapia magnetica convulsiva (MST) è stata sviluppata come alternativa all’ECT. L’induzione magnetica anziché elettrica degli spasmi dovrebbe comportare una minore incidenza di effetti collaterali cognitivi con un’efficacia antidepressiva paragonabile. Tuttavia, i dati disponibili su questa forma di trattamento non consentono ancora di formulare raccomandazioni [22].

Altre terapie somatiche

Un rapido effetto antidepressivo può essere ottenuto anche con la privazione completa o parziale del sonno. Questa procedura è particolarmente indicata per il trattamento in regime di ricovero. Analogamente alla TEC, l’effetto antidepressivo dura solo per un breve periodo nella maggior parte dei casi. In presenza di disturbo depressivo stagionale, la terapia della luce è il trattamento di scelta. Quando si utilizza una lampada terapeutica adatta a questo scopo, l’effetto corrisponde a quello del trattamento SSRI.

Diversi studi hanno dimostrato l’efficacia antidepressiva di metodi di stimolazione come la stimolazione cerebrale profonda (DBS), la stimolazione del nervo vago (VNS) e la stimolazione magnetica transcranica (TMS) [23]. Tuttavia, la situazione dei dati per queste procedure è ancora troppo poco chiara per poter fare raccomandazioni definitive.

Terapia di mantenimento

Dopo la remissione, deve essere somministrata una terapia di mantenimento per prevenire le recidive. Se è stata raggiunta la remissione con un antidepressivo, il farmaco deve essere continuato alla stessa dose per un periodo di almeno quattro-nove mesi. Anche i sintomi residui devono essere trattati in modo proattivo e adeguato con i farmaci, in quanto sono predittori di un aumento del rischio di ricaduta. Poiché i sintomi di interruzione possono essere difficili da distinguere da quelli di una ricaduta, dopo la fine del trattamento di stabilizzazione della remissione, deve avvenire un lento assottigliamento (almeno quattro settimane) del farmaco.

Profilassi delle ricadute

Dopo la terapia di mantenimento, deve essere somministrata una profilassi delle ricadute a più lungo termine, se il paziente ha già sofferto di due o più episodi depressivi con limitazioni funzionali significative. A questo scopo, l’antidepressivo deve essere assunto nella dose di remissione per un periodo di almeno due anni. In presenza di una grave e/o persistente suicidalità, deve essere preso in considerazione anche il trattamento profilattico delle recidive con il litio. In presenza di fattori di rischio pronunciati, come le comorbidità o lo stress psicosociale persistente e grave, si deve prendere in considerazione la profilassi delle recidive >2 anni.

Nuovi approcci nel trattamento della depressione 

I tassi di risposta insoddisfacenti alle terapie antidepressive hanno portato negli ultimi decenni a un grande sforzo scientifico per caratterizzare biologicamente i sottogruppi di pazienti con disturbi depressivi. Identificando i cosiddetti biomarcatori, si può ottenere un trattamento più specifico e individuale – una terapia personalizzata. A tal fine, sono stati studiati in particolare i cambiamenti nell’imaging funzionale dei pazienti depressi, nonché l’asse ormonale dello stress e i suoi correlati genetici. Sebbene sia stato possibile raccogliere singoli risultati di tendenza, questi non hanno (ancora) trovato un ingresso praticabile nella clinica psichiatrica. [24]. L’indagine di nuovi bersagli molecolari per il trattamento farmacologico della depressione è un altro obiettivo della ricerca attuale. La più promettente sembra essere la modulazione del sistema del glutammato, ad esempio con l’antagonista del recettore N-metil-D-aspartato (NMDA), la ketamina, e l’asse dello stress. Tuttavia, anche i sistemi neurosteroide e GABA sono attualmente oggetto di discussione come bersagli per nuovi antidepressivi. [25].

Letteratura:

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InFo NEUROLOGIA & PSICHIATRIA 2013; (11)1: 4-8