Trattamento non invasivo delle cicatrici con la più recente tecnologia laser

Spesso una combinazione di diversi metodi di trattamento raggiunge i risultati migliori. Le procedure laser ablative possono essere utilizzate, tra l’altro, per la “somministrazione di farmaci assistita da laser”: le sostanze attive possono essere introdotte in modo minimamente invasivo e indolore attraverso i canali di ablazione creati nel tessuto cicatriziale. I laser non ablativi determinano un rimodellamento del collagene e dell’elastina dermici e portano anche a un miglioramento dell’aspetto delle cicatrici.

A causa della varietà di cause, manifestazioni e opzioni terapeutiche, la correzione delle cicatrici è un campo molto complesso. All’interno dell’ampio spettro di trattamenti, si stanno affermando sempre più nuove procedure. Lorenzo Pelloni, MD, dermatologo presso l’Ospedale Regionale Bellinzona e Valli e che lavora nel suo studio privato a Lugano, ha riferito sull’uso di diverse tecnologie laser [1]. Nella sua conferenza, il relatore si è concentrato sul tema delle procedure laser frazionali. Nella fototermolisi frazionata, la luce laser viene applicata per mezzo di una speciale testa laser attraverso un raggio laser (frazionato) suddiviso in molte migliaia di colonne di luce individuali. Questo consente un trattamento con pochi effetti collaterali ma allo stesso tempo efficace. Gli obiettivi del trattamento delle cicatrici includono la riduzione delle limitazioni funzionali ed estetiche. Mentre le cicatrici ipertrofiche sono limitate alla dimensione originale della ferita, i cheloidi cicatriziali crescono progressivamente oltre (riquadro) [3,4].

Cicatrici ipertrofiche vs. cheloidi
A livello patogenetico, la formazione del cheloide è il risultato di uno squilibrio tra l’aumento della sintesi di collagene e della matrice extracellulare e la riduzione della degradazione di questi prodotti. Ci sono prove di ricerca che suggeriscono che le differenze cliniche tra cheloidi e cicatrici ipertrofiche riflettono semplicemente le differenze di intensità, frequenza e durata dell’infiammazione del derma reticolare. In base a ciò, si trattava di stadi successivi di una stessa condizione, ovvero le malattie fibroproliferative della pelle, e i cheloidi potevano essere definiti come cicatrici gravemente infiammate, e le cicatrici ipertrofiche come cicatrici patologiche debolmente infiammate [3,4].

Valutazione delle cicatrici: quale scala usare?

Oltre all’ispezione e alla palpazione, esistono procedure di valutazione strutturate ben consolidate che sono state sviluppate per valutare il tessuto cicatriziale. Il dottor Pelloni ha detto di aver utilizzato soprattutto la Vancouver Scar Scale (VSS ) [1,5]. Questa scala prende in considerazione i seguenti criteri per valutare le cicatrici: Vascolarizzazione, altezza o spessore, elasticità e pigmentazione. Un nuovo punteggio presentato in una pubblicazione del 2022 è il Keloid Area and Severity Index (KASI ) [1,6]. Analogamente al PASI nel campo della psoriasi o all’EASI per la dermatite atopica, l’estensione e la gravità delle cicatrici vengono calcolate utilizzando vari criteri. Poiché viene preso in considerazione un numero relativamente elevato di parametri, il tutto è un po’ più complicato rispetto al VSS, ma il relatore ha ammesso che in futuro potrebbero essere offerte applicazioni che si occupano del calcolo del punteggio. Gli obiettivi della terapia devono essere determinati individualmente e devono essere orientati ai disturbi del paziente [2].

“Il tempo conta” – Non perda la finestra per la laserterapia

I due pilastri nella gestione dei cheloidi e delle cicatrici ipertrofiche sono la prevenzione e il trattamento precoce, ha sottolineato il dottor Pelloni. Mentre solo nel caso di ferite post-operatorie (disturbo parziale o completo della guarigione della ferita dopo la chiusura primaria della ferita chirurgica) si può fare qualcosa in modo preventivo attraverso tecniche appropriate, ma non nel caso di ferite da ustione o ferite post-traumatiche (ferite croniche dei tessuti molli come risultato di un trauma diretto penetrante o contundente con necrosi associata di strutture epiteliali e non epiteliali extrascheletriche). Per il trattamento delle cicatrici traumatiche e delle loro contratture, le applicazioni mediche laser sono considerate una terapia di prima linea – lo dicono le raccomandazioni di consenso internazionali pubblicate nel 2020 [7]. Per ottimizzare il rapporto rischio-beneficio, il trattamento laser dovrebbe essere utilizzato il più presto possibile. Il 90% del gruppo di esperti raccomanda di iniziare la terapia laser entro un mese dall’infortunio per le lesioni traumatiche minori e il 70% entro una settimana dall’infortunio. In una revisione sistematica del 2018 pubblicata su JEADV, è stato osservato un miglioramento significativo delle cicatrici in 3 studi su 4 quando il trattamento laser è stato avviato nella fase di infiammazione, mentre ciò è avvenuto quando la terapia laser è stata avviata nella fase di proliferazione o di rimodellamento, rispettivamente in 6 studi su 16 e in 2 studi su 5. [13]. Tra gli altri, sono stati studiati i seguenti metodi laser: PDL, KTP, Er:YAG e_{laser CO2} frazionale. In 18 dei 25 studi inclusi, sono stati eseguiti 2-4 trattamenti laser a intervalli da 2 a 8 settimane, mentre in sette studi è stato eseguito un solo trattamento laser. Il tempo di follow-up variava da 1 a 12 mesi, con 18 studi che avevano un tempo di follow-up ≤3 mesi.

_Laser Er:YAG o_CO2 per il trattamento laser ablativo frazionale

I laser frazionali ablativi possono essere utilizzati per rimuovere i tessuti in modo controllato e sicuro. Rispetto alle procedure ablative classiche, il principio della fototermolisi frazionata può ottenere una neocollagenesi efficace con un tempo di inattività minimo e una buona tollerabilità [8]. Da solo o in combinazione con la “somministrazione di farmaci assistita da laser” (LADD) (Fig. 1) , di solito si ottiene un miglioramento di uno o più aspetti della cicatrice (prurito, rossore, compattezza, pigmentazione o spessore) [2]. I laser frazionali più comunemente utilizzati sono Er:YAG e_CO2. Poiché l’energia del laser Er:YAG è fortemente assorbita dall’acqua a causa della sua lunghezza d’onda, la distribuzione del calore nel tessuto circostante è minima, mentre il_{laser CO2} mostra un riscaldamento significativo del tessuto circostante e porta alla coagulazione di piccoli vasi sanguigni [9]. Il relatore ha descritto il caso di una paziente che, dopo un’ustione nella zona del braccio, ha ottenuto un miglioramento della consistenza, del colore e della contrattura dopo 3 sedute nell’arco di 2 mesi, grazie al trattamento con il_{laser CO2} frazionale. Inoltre, le limitazioni di movimento del braccio sono diminuite.

Il fatto che i laser_CO2 ed Er:YAG creino zone di microablazione di forma cilindrica nella pelle permette agli agenti topici di penetrare nel derma senza bisogno di iniezione [10]. Ad esempio, può essere introdotto il triamcinolone acetonide applicato esternamente.

“Consegna di farmaci assistita dal laser” per il trattamento delle cicatrici ipertrofiche

La tecnica della “somministrazione di farmaci assistita da laser” è stata utilizzata dal docente, tra l’altro, su una donna di 70 anni che presentava cicatrici ipertrofiche sulle braccia a causa di un’ustione provocata dall’acqua calda. Dopo il trattamento con il laser Er:YAG frazionato (senza anestesia), è stata applicata una soluzione di triamcinolone (40 mg/ml) sulle aree corrispondenti. Ha detto che è importante farlo entro 20-30 minuti dall’applicazione del laser per un’efficacia ottimale. Questa procedura non è dolorosa, ha spiegato il relatore. Successivamente, si potrebbe applicare un cerotto di plastica per 8-12 ore per l’occlusione e poi si potrebbe chiedere al paziente di applicare un gel di silicone due volte al giorno fino alla seduta successiva. Dopo 2 sedute con il laser Er:YAG più la soluzione di triamcinolone, la paziente era molto soddisfatta del risultato, soprattutto il rossore si era notevolmente ridotto.

Riduzione della cicatrice con il laser frazionato non ablativo

Le procedure laser non ablative consentono al calore di raggiungere gli strati profondi del tessuto senza intaccare l’integrità della barriera epidermica. Oltre al rimodellamento dei componenti epidermici e dermici, si verifica una fototermolisi della microvasculatura nel derma. Il metabolismo del collagene e dell’acido ialuronico viene stimolato a livello molecolare e viene indotta la formazione di fibre elastiche [12]. La migrazione dei melanociti normali ai bordi del tessuto coagulato termicamente determina una normalizzazione della pigmentazione [1,12]. Il relatore ha illustrato che si può ottenere un miglioramento significativo, soprattutto per quanto riguarda il rossore della pelle, la pigmentazione e la consistenza della cicatrice, utilizzando pazienti con ustioni e cicatrici chirurgiche.

Ultimo, ma non meno importante: il laser a colorante pulsato

Infine, il docente ha parlato anche dell’uso del laser a colorante pulsato ( PDL). Il meccanismo d’azione dei laser a coloranti sulla pelle si basa sulla fototermolisi selettiva, cioè sull’adattamento della durata dell’impulso, della densità energetica e della lunghezza d’onda al rispettivo bersaglio [12]. Questo crea un danno microvascolare, con conseguente ipossia locale e catalizzazione di cambiamenti biochimici nella cicatrice [1]. Il relatore ha descritto il caso di una paziente con cicatrici post-traumatiche nell’area del naso e della fronte, nella quale è stato ottenuto un miglioramento significativo degli aspetti eritematosi in particolare dopo il trattamento con PDL (6 sedute).

Congresso: SGML23 Laser e procedure

Letteratura:

“Gestione laser delle cicatrici ipertrofiche e cheloidi”, Lorenzo Pelloni, MD, SGML23 Lasers & Procedures, 23.01.2023.
Nast A, et al: S2k-Leitlinie Therapie pathologischer Narben (cicatrici ipertrofiche e cheloidi) – Aggiornamento 2020 JDDG 2021; 19(2): 312-327.
Huang C, et al: Int Wound J 2014; 11: 517-522.
Ogawa R: Int J Mol Sci 2017; 18(3): 606.
Sullivan T, et al: J Burn Care Rehabil 1990; 11(3): 256-260.
Limmer EE, et al: Br J Dermatol 2022; 187(5): 799-800.
Trattamento laser delle cicatrici e delle contratture traumatiche: 2020 Raccomandazioni di consenso internazionali.
8. Steckmeier S, et al: Current Dermatology 2017; 43(10): 418-426.
Poetschke J, Gauglitz GG: JDDG 2016; 14(5): 467-478.
Singhal M, et al: Mol Pharm 2016; 13(2): 500-511.
Portogallo I, et al: Pharmaceuticals (Basel) 2021; 14(8): 772.
www.mdpi.com/1424-8247/14/8/772/htm,(ultimo accesso 25.01.2023)
“Terapia laser della pelle”, linea guida S2k, registro AWMF n.: 013-095, 2022.
Karmisholt KE, et al: JEADV 2018; 32(7): 1099-1110.