Nella pratica quotidiana, i livelli elevati di TSH vengono solitamente rilevati per caso durante un esame di routine. Se il risultato è confermato da una misurazione ripetuta, ma i valori di T3 e T4 liberi sono nell’intervallo normale, si tratta di un caso di ipotiroidismo primario latente. La linea guida DEGAM pubblicata nel 2023 contiene molti consigli utili sui casi in cui la terapia con levotiroxina ha senso e su altre questioni.
L’ormone stimolante la tiroide (TSH) è considerato un marcatore centrale della disfunzione tiroidea. Un valore elevato di TSH indica che l’ipofisi è sempre più attiva per compensare l’ipotiroidismo latente (ormoni liberi nell’intervallo normale) o l’ipotiroidismo manifesto (ormoni liberi bassi). L’ipotiroidismo può essere congenito o acquisito. Nell’ipotiroidismo primario acquisito, la ghiandola tiroidea è causalmente responsabile della ridotta produzione di tiroxina. Un livello elevato di TSH non è sempre accompagnato da sintomi. Quando nella pratica clinica ci sia un’indicazione per una determinazione del TSH e, eventualmente, anche per una determinazione aggiuntiva di fT4/fT3 è controverso [1]. I valori elevati di TSH sono di solito notati per caso nel contesto di esami di laboratorio in cui il TSH è stato determinato in parallelo con altri parametri. Soprattutto nei pazienti di età superiore a 85 anni, non esiste una correlazione tra i livelli elevati di TSH e i sintomi [2]. La nuova linea guida S2k “Elevated TSH levels in general practice” fornisce raccomandazioni per i medici di base sulle procedure diagnostiche e terapeutiche per i pazienti di età ≥18 anni con livelli elevati di TSH [2].
Soglie di TSH dipendenti dall’età
Secondo la linea guida DEGAM, i seguenti valori di TSH devono essere classificati come elevati nei pazienti adulti (Fig. 1) [2]:
- Da 18 a 70 anni: >4,0 mU/l
- Da >70 a 80 anni: >5,0 mU/l
- >80 anni: >6,0 mU/l
Nei pazienti dopo la dimissione dall’ospedale (ad eccezione della chirurgia tiroidea), il livello di TSH può essere elevato a causa del cambiamento metabolico temporaneo. Se viene rilevato un ipotiroidismo latente, si può effettuare una determinazione una tantum degli anticorpi TPO per chiarire il sospetto di tiroidite di Hashimoto. Si può fare a meno di ripetere la misurazione del TPO-AK. L’ecografia di routine nei pazienti con livelli elevati di TSH non è raccomandata.
Fattori che influenzano la misurazione del valore del TSH
Il livello di TSH è influenzato da molteplici fattori (ad esempio, ritmo circadiano, dieta, farmaci, apporto di iodio). A causa delle variazioni fisiologiche dell’ora del giorno, il prelievo di sangue deve essere eseguito nelle stesse condizioni (ora del giorno, assunzione di cibo, assunzione di farmaci) [6]. Quando si interpretano i valori del TSH, si deve anche notare che il TSH è positivamente correlato con il
L’età e il peso sono correlati [2]. La misura in cui l’aumento del peso corporeo o l’obesità sono la causa o la conseguenza di un aumento del valore del TSH è difficile da determinare nella pratica, all’inizio. Sullo sfondo dell’aumento della prevalenza dell’obesità, tuttavia, è necessario prendere in considerazione la correlazione tra peso corporeo/BMI e livelli di TSH. Anche alcuni farmaci possono provocare un’alterazione dei valori del TSH. L’amiodarone (farmaco antiaritmico) e il litio (antidepressivo/antipsicotico), per esempio, possono innescare un aumento dei livelli di TSH indotto dall’organo attraverso vari meccanismi, compresi quelli citotossici [7,8].
Criteri per la terapia sostitutiva
In presenza di ipotiroidismo manifesto, si deve sempre effettuare una terapia o una sostituzione ormonale, secondo una dichiarazione della linea guida. Nel caso dell’ipotiroidismo latente, invece, la situazione è un po’ più complicata; in questo caso, si consiglia una decisione specifica per ogni caso. La linea guida fornisce le seguenti indicazioni per una decisione basata su criteri [2]:
- Nei pazienti di età ≤75 anni, si raccomanda di effettuare una terapia sostitutiva se il valore del TSH è >10 mU/l, mentre non vi è alcuna indicazione per la sostituzione se il valore è ≤10 mU/l. A seconda dei sintomi clinici e dei desideri del paziente, una rinuncia alla terapia sotto controllo del valore di TSH (fino a TSH <20 mU/l) può essere un’opzione alternativa. Il prerequisito per questo è che i pazienti siano pienamente informati sulle possibili conseguenze delle varie procedure.
- Nei pazienti di età superiore ai 75 anni con ipotiroidismo latente (fino a TSH <20 mU/l), si può rinunciare alla sostituzione ormonale.
La dose iniziale deve essere determinata individualmente a seconda dell’età, del peso, dello stato cardiaco e della gravità dell’ipotiroidismo, con un corridoio target di TSH compreso tra 0,4 e 4,0 mU/l. Si consigliano le seguenti dosi iniziali:
- Pazienti con ipotiroidismo manifesto <60 anni senza comorbidità: 1,6 µg/kg di peso corporeo.
- Pazienti con ipotiroidismo manifesto ≥60 anni e/o con malattie cardiovascolari: 0,3-0,4 µg/kg di peso corporeo.
- Pazienti con ipotiroidismo latente: 25-50 µg/die
Il dosaggio viene regolato individualmente per ogni paziente, in base ai valori tiroidei determinati dalla chimica di laboratorio e dal benessere soggettivo o da eventuali disturbi.
Quando rivolgersi all’endocrinologo?
La linea guida DEGAM raccomanda la monoterapia con levotiroxina come farmaco di scelta per i pazienti con ipotiroidismo che richiedono un trattamento [2]. La terapia con T3, combinazioni T3/T4 o preparati naturali di ormoni tiroidei non è raccomandata. Dopo l’inizio e dopo qualsiasi modifica della dose di levotiroxina, gli ormoni tiroidei devono essere controllati non prima di otto settimane. I controlli di follow-up del TSH possono essere effettuati dopo che la dose è stata stabilita, inizialmente ogni sei mesi e poi annualmente. L’intervallo di controllo può essere modificato in base ai sintomi clinici e ai desideri del paziente. Il prerequisito necessario è un’educazione completa del paziente. In caso di terapia a lungo termine con un’indicazione non chiara, si deve prendere in considerazione un’interruzione controllata della terapia sostitutiva, tenendo conto degli interessi del paziente. Se i disturbi che erano rilevanti per la decisione terapeutica persistono o peggiorano durante la terapia, è importante verificare le cause alternative (ad esempio, il chiarimento di altre malattie endocrine o autoimmuni, carenze o abuso di sostanze). La linea guida consiglia di rivolgersi a specialisti in endocrinologia per i pazienti che mostrano la necessaria aderenza alla terapia sostitutiva, ma il cui livello di TSH non diminuisce o addirittura continua ad aumentare nonostante le dosi complete di levotiroxina,
Caso speciale gravidanza
La gravidanza influenza lo stato metabolico della donna, poiché l’ormone della gravidanza β-hCG è strutturalmente e funzionalmente molto simile al TSH. La β-hCG si lega al recettore del TSH e imita un effetto debole. Questo fisiologicamente abbassa leggermente il livello di TSH, soprattutto nel 1° trimestre. Con il calo della β-hCG nel prosieguo della gravidanza, questo effetto si esaurisce e il livello di TSH torna a salire leggermente.
La linea guida DEGAM è contraria allo screening di routine del TSH nelle donne in età fertile o in gravidanza, se non c’è una malattia tiroidea nota [2]. Le raccomandazioni dell’AGG (Arbeitsgemeinschaft Geburtshilfe, Sektion maternale Erkrankungen) sulla gestione della disfunzione tiroidea in gravidanza, anch’esse pubblicate nel 2023, consigliano di determinare i livelli di TSH in presenza di determinati fattori di rischio (panoramica 1) [3].
Secondo la linea guida DEGAM, 4,0 mU/l deve essere considerato il valore di riferimento superiore del TSH per le donne in gravidanza con e senza ipotiroidismo noto, se non sono disponibili valori regionali di riferimento superiori del TSH per le donne in gravidanza [2]. La determinazione del TPO-AK può essere effettuata una volta nelle donne con TSH elevato in gravidanza (se non è mai stato determinato prima). Al momento non è possibile formulare una raccomandazione per la terapia ormonale nell’ipotiroidismo latente durante la gravidanza, a causa dei dati disponibili. Da questa situazione, non si possono trarre raccomandazioni per una decisione terapeutica in base allo stato di TPO-AK nelle donne in gravidanza con ipotiroidismo latente. Le donne in gravidanza pre-trattate con ipotiroidismo dovrebbero continuare l’integrazione. L’obiettivo è quello di ottenere un ambiente costantemente eutiroideo, con un valore di TSH compreso tra 0,4 e 4,0 mU/l. Dopo il parto, le pazienti con ipotiroidismo preesistente devono essere ridotte alla dose di L-tiroxina preconcezionale. Nelle donne in gravidanza con ipotiroidismo che ricevono una sostituzione ormonale, il TSH deve essere controllato regolarmente, almeno una volta per trimestre. L’intervallo di controllo può essere regolato individualmente in base all’andamento e al livello del valore TSH. Inoltre, il monitoraggio del TSH deve essere ripetuto sei settimane dopo il parto, per valutare la necessità di continuare la terapia o di ridurre la dose o interrompere la terapia.
Letteratura:
- Pilz S, et al: Ipotiroidismo: linee guida, nuove evidenze e pratica clinica. J Clin Endocrinol Stoffw 2020; 13: 88-95.
- “Livelli elevati di TSH nella medicina generale”, linea guida S2k, versione lunga, 2023, registro AWMF no. 053-046.
- Hamza A, et al: Raccomandazioni dell’AGG (Gruppo di Lavoro per l’Ostetricia, Dipartimento di Malattie Materne) su come trattare i disturbi della funzione tiroidea in gravidanza. Ostetricia-Ginecologia 2023; 83(5): 504-516.
- Alexander EK, Pearce EN, Brent GA: Linee guida 2017 dell’American Thyroid Association per la diagnosi e la gestione delle malattie della tiroide durante la gravidanza e il post-partum. Tiroide 2017; 27: 315-389.
- Fuhrer D: [Thyroid illness during pregnancy] Internist (Berl) 2011; 52: 1158-1166.
- Eastman CJ: Screening della malattia tiroidea e della carenza di iodio. Patologia 2012, 44: 153-159.
- Barbesino G: Farmaci che influenzano la funzione tiroidea. Tiroide 2010; 20: 763-770.
- Heufelder A, Wiersinga W: Disturbi della funzione tiroidea da amiodarone. Deutsches Ärzteblatt 1999; 13: A853-A860.
PRATICA GP 2023; 18(10): 24-27
