Trattamento antiscabbia di successo - raccomandazioni attuali

La scabbia è diffusa in tutto il mondo e colpisce persone di tutte le età. In questo Paese, recentemente si è registrato un aumento del numero di casi. Il quadro clinico della scabbia è vario ed è in gran parte determinato dal numero di acari e dall’età e dallo stato immunitario delle persone colpite. La combinazione di permetrina e ivermectina è ancora considerata il trattamento di prima linea. Esistono diverse spiegazioni per il recente aumento del fallimento del trattamento con permetrina. L’applicazione costante delle misure consigliate può aumentare le probabilità di successo del trattamento.

Dalla fine del 2023, si è registrato un aumento significativo dei casi di scabbia in Svizzera [1]. Se la scabbia non viene trattata, c’è il rischio di superinfezioni, secondo il dottor Siegfried Borelli, primario dell’Ambulatorio dermatologico, Triemli City Hospital, Zurigo [2]. L’infezione provocata dall’acaro della scabbia Sarcoptes scabiei var. hominis La malattia infettiva più comune negli esseri umani è limitata allo strato corneo dell’epidermide – l’intero ciclo di vita dell’acaro si svolge in questo compartimento [3]. Il prurito intenso induce a grattarsi frequentemente e le escoriazioni da grattamento facilitano l’infezione delle lesioni con batteri, tipicamente streptococchi o stafilococchi. “Vediamo molto spesso pazienti, soprattutto del settore manicomiale, con superinfezioni corrispondenti, il che non è raro”, ha riferito il relatore [2]. Le conseguenze cliniche di una superinfezione streptococcica possono essere gravi e vanno dall’erisipela alla linfangite e alla linfoadenopatia [3]. Le complicazioni degli streptococchi di gruppo A includono febbre reumatica e glomerulonefrite [4].

Di norma, la scabbia si trasmette attraverso il contatto diretto pelle-pelle. In teoria, la trasmissione degli acari della scabbia attraverso i tessuti è possibile, ma si verifica raramente [5]. Come trattamento di prima linea per la scabbia, si raccomanda di combinare la crema alla permetrina 5% con una terapia sistemica con ivermectina (capsule o sospensione) e di ripeterla dopo 7-10 giorni (Fig. 1) [2]. Scabi-med® 5% (permetrina) crema è attualmente l’unico preparato a base di permetrina autorizzato in Svizzera ed è coperto dall’assicurazione sanitaria di base [6]. La permetrina ha proprietà insetticide, acaricide e repellenti per gli insetti. Le capsule o le sospensioni di ivermectina possono essere preparate come preparazione estemporanea in farmacia e sono coperte dall’assicurazione sanitaria [7]. L’ivermectina ha proprietà antiparassitarie e antielmintiche. Gli effetti si basano sul legame con i canali del cloruro controllati dal glutammato, che si trovano nelle cellule nervose e muscolari. Il risultato è un aumento della permeabilità delle membrane cellulari per gli ioni cloruro e l’iperpolarizzazione.

Efflorescenze tipiche in una localizzazione classica

In un’infezione iniziale, i primi sintomi compaiono dopo due-cinque settimane [5]. Le epidemie non sono rare con la scabbia. Il rischio di epidemie è particolarmente elevato nelle strutture in cui le persone vivono insieme in uno spazio ristretto per lunghi periodi di tempo. Si deve sospettare la scabbia se ci sono efflorescenze papulovescicolari molto pruriginose in un sito di predilezione tipico e se il prurito si intensifica di notte. Le efflorescenze primarie sono costituite da condotti di acari a forma di virgola, lunghi da pochi mm a 1 cm, alla cui estremità si forma talvolta una piccola vescicola [5]. I siti di predilezione per la scabbia sono le pieghe interdigitali delle mani e dei piedi, le ascelle, i gomiti, l’areola, l’ombelico, l’asta del pene, le regioni inguinale, perianale e delle caviglie e i bordi interni dei piedi [3]. La schiena è raramente colpita; la testa e il collo sono solitamente risparmiati. Nei neonati e nei bambini piccoli, tuttavia, le lesioni cutanee tipiche si trovano anche sulla testa pelosa, sul viso e sulla regione palmoplantare.

La diagnosi di scabbia viene fatta preferibilmente da un dermatologo. La collaborazione tra dermatologi, medici di medicina generale e l’istituzione interessata è fondamentale per l’ulteriore decorso della malattia. Secondo i criteri di consenso dell’Alleanza Internazionale per il Controllo della Scabbia, il quadro clinico della scabbia comprende almeno uno dei seguenti criteri [8]:

Passaggi di scabbia
Cambiamenti cutanei tipici dei genitali maschili
cambiamenti cutanei tipici in una distribuzione caratteristica e due caratteristiche anamnestiche (prurito, anamnesi di contatto positiva).

La diagnosi è confermata dall’individuazione al microscopio di acari, uova o scybala da raschiati cutanei o dall’individuazione di acari mediante dermatoscopio (microscopia a luce riflessa) o test con nastro adesivo [5].

Caso speciale di Scabbia crustosa

Il rischio di infestazione è correlato positivamente al numero di acari presenti sulla pelle del paziente ed è molto elevato nella Scabbia crustosa. In questo caso, gli acari si moltiplicano senza controllo, per cui anche un breve contatto con la pelle può portare all’infestazione. Con l’immunosoppressione, il rischio di sviluppare la scabbia crustosa è più alto, motivo per cui è più comune nelle case di riposo e nelle strutture di assistenza. Il quadro clinico differisce da quello della scabbia comune e mostra un’ipercheratosi diffusa, occasionalmente croste e corteccia su una base eritematosa con desquamazione da fine a medio-lamellare, spesso con ipercheratosi palmoplantare e infestazione delle unghie [5]. Il prurito tipico è spesso lieve o completamente assente in questa forma di scabbia. I siti di predilezione sono le dita, il dorso della mano, i polsi e i gomiti [3]. C’è la tendenza a diffondersi al cuoio capelluto, alle orecchie, alle dita dei piedi, alle piante dei piedi e alla schiena.

Terapia della scabbia: resistenza reale o presunta alla permetrina?

Negli ultimi tempi, sono aumentate le segnalazioni di fallimento del trattamento con permetrina e c’è un dibattito sull’origine di questo fenomeno. [2,9] Il relatore ha presentato una pubblicazione pubblicata sul British Journal of Dermatology nel 2024. L’analisi secondaria di Mbuagbaw et al. ha incluso 147 studi randomizzati e quasi randomizzati pubblicati nel periodo 1983–2021 [9]. L’analisi ha mostrato che il fallimento del trattamento era maggiore negli studi successivi al 2011 rispetto al periodo precedente (17,4% vs. 12,8%). Inoltre, è stato dimostrato che il fallimento del trattamento è aumentato dello 0,27% per anno di pubblicazione. Se il fenomeno osservato del fallimento del trattamento sia una vera e propria resistenza alla permetrina o una pseudo-resistenza (ad esempio dovuta a un’applicazione non corretta) è stato a lungo oggetto di dibattito tra gli esperti.

Il meccanismo d’azione della permetrina è un effetto neurotossico selettivo per gli artropodi, che è causato dall’interruzione dei canali del sodio voltaggio-dipendenti, con conseguente afflusso prolungato di sodio nelle cellule nervose [5,10,11]. Esistono diverse spiegazioni possibili per la resistenza alla permetrina. Da un lato, c’è l’ipotesi della resistenza metabolica, vale a dire che l’applicazione ripetuta di permetrina in dosi subletali induce enzimi di eliminazione negli acari, che possono portare a una riduzione dell’efficacia della permetrina [13].

Un’altra spiegazione è fornita dall’ipotesi della resistenza genetica, che si riferisce a una mutazione di resistenza knockdown nel gene del canale del sodio degli acari [5,14]. Una pubblicazione pubblicata su JEADV nel 2023 è stata in grado di dimostrare la resistenza genetica. Ha mostrato che una mutazione M918L associata a Kdr nel gene VSSC in Sarcoptes scabiei var. hominis [12]porta ai seguenti effetti :

La struttura dei canali del sodio viene modificata,
I piretroidi non possono più legarsi in modo efficace,
I canali del sodio si chiudono normalmente, il che porta alla normale funzione nervosa e corrisponde alla resistenza ai piretroidi.

I piretroidi si legano ai canali del sodio e li mantengono aperti. Questo provoca una sovraeccitazione delle cellule nervose e porta alla paralisi e alla morte dell’insetto.

Quali sono le implicazioni per il trattamento antiscabbia?

Il dottor Borelli ha riassunto alcuni punti importanti che devono essere presi in considerazione quando si tratta la scabbia con permetrina 5% crema e ivermectina sistemica (capsule o sospensioni), per aumentare le possibilità di successo del trattamento. Si raccomanda vivamente di combinare la permetrina con l’ivermectina, per cui il trattamento deve sempre essere adattato all’età e al peso del paziente (Fig. 1). È inoltre consigliabile estendere il tempo di esposizione della permetrina a 12 ore, se possibile. Se questo trattamento combinato non funziona, si possono utilizzare crotamiton o benzoato di benzile**, che devono essere applicati per 3–5 giorni consecutivi, con lavaggio solo alla fine del ciclo di trattamento. Il relatore ha sottolineato che una nuova terapia antiscabbia è indicata solo dopo un nuovo rilevamento e ha menzionato l’eczema post-scabico in questo contesto [2]. L’eczema post-scabiale è un’eruzione cutanea derivante da una terapia localizzata o da una pelle secca. Le pomate e le creme antinfiammatorie funzionano meglio contro questo problema.

** Benzoato di benzile: adulti 25%; bambini 10%.

Oltre al trattamento multiplo combinato con permetrina e ivermectina, si raccomanda la cheratolisi topica con agenti esterni contenenti acido salicilico o urea e, se necessario, la rimozione meccanica dell’ipercheratosi grave. La permetrina deve essere applicata sulla pelle asciutta, non prima di 30 minuti dopo la doccia. Anche il viso e il collo devono essere trattati, applicare ripetutamente sulle mani; le unghie devono essere preferibilmente tagliate.

Tutti i contatti stretti nelle 6 settimane precedenti l’insorgenza dei sintomi devono essere trattati contemporaneamente e anche due volte (tenendo conto delle controindicazioni). I contatti stretti sono [1,7]:

Membri della famiglia nello stesso nucleo familiare
Persone che vivono nella stessa stanza
Persone che condividono il letto
Bambini che giocano insieme per ore o che hanno un contatto ravvicinato. Per la trasmissione degli acari del prurito è necessario un contatto prolungato e continuo con la pelle di almeno 5-–10 minuti.
Persone che hanno un contatto stretto e prolungato con la pelle dopo un’esposizione professionale (ad esempio, operatori sanitari, personale infermieristico in case di cura, personale di assistenza all’infanzia) o dopo un’esposizione durante il tempo libero; nel caso della Scabbia crustosa, è sufficiente un breve contatto con la pelle.

Inoltre, devono essere osservate le misure igieniche raccomandate: tutti gli indumenti, gli asciugamani, la biancheria da letto e gli altri tessuti (compresi i peluche) che sono entrati in contatto con la pelle nei 4 giorni precedenti il trattamento devono essere lavati a una temperatura di almeno 60°C [1,7]. Se questo non è possibile, i tessuti devono essere lavati a secco o conservati asciutti in un sacchetto di plastica per 3–4 giorni. Se questo non è possibile, i tessuti devono essere lavati a secco o conservati a secco in un sacchetto di plastica per 3–4 giorni. I mobili imbottiti, i rivestimenti per pavimenti in tessuto, i sedili delle auto, ecc. devono essere puliti con l’aspirapolvere.

La scabbia non è soggetta a notifica. Tuttavia, i cluster nelle istituzioni devono essere segnalati al servizio medico cantonale utilizzando il modulo di segnalazione dell’UFSP “Cluster of findings” [1,7].

Congresso: Giornate di formazione dermatologica di Zurigo (ZDFT)

Letteratura:

“Malattie trasmissibili e vaccinazioni”, Cantone di Zurigo, www.zh.ch/de/gesundheit/gesundheitsberufe/fachspezifische-informationen/medizin.html#981665765,(ultimo accesso 09.10.2024).
“Infezioni cutanee parassitarie”, Dr Siegfried Borelli, Giornate di formazione dermatologica di Zurigo (ZDFT), 22-23 giugno 2024.
Robert Koch Institute (RKI): Scabbia, 2009, https://edoc.rki.de,(ultimo accesso 08.10.2024).
Heukelbach J, Feldmeier H: Scabbia. Lancet 2006; 367: 1767-1774.
Sunderkötter C, et al: Linea guida S1 sulla diagnosi e il trattamento della scabbia, 2016, numero di registro AWMF: 013-052. https://register.awmf.org,(ultimo accesso 09.10.2024)
Swissmedic: Informazioni sui medicinali, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 09.10.2024)
Cantone di Zurigo, Dipartimento della Sanità: Scabbia, opuscolo, Servizio medico cantonale, giugno 2024, www.zh.ch,(ultimo accesso 09.10.2024).
Engelman D, et al: I criteri di consenso 2020 dell’Alleanza Internazionale per il Controllo della Scabbia per la diagnosi di scabbia. Br J Dermatol 2020; 183(5): 808-820.
Mbuagbaw L, et al: Fallimento del trattamento della scabbia: una revisione sistematica e una meta-analisi. Br J Dermatol 2024: 190: 163-173.
Currie BJ, McCarthy JS: Permetrina e ivermectina per la scabbia. N Engl J Med 2010; 362: 717-725.
Zlotkin E: Il canale del sodio voltaggio-gato degli insetti come bersaglio degli insetticidi. Annu Rev Entomol 1999; 44: 429-455.
Riebenbauer K, et al: Individuazione di una mutazione knockdown nel canale del sodio voltaggio-sensibile associato alla tolleranza alla permetrina negli acari Sarcoptes scabiei var. hominis. JEADV 2023; 37(11): 2355-2361.
Sunderkötter C, Wohlrab J, Hamm H: Epidemiologia, diagnosi e terapia della scabbia. Dtsch Arztebl Int 2021; 118: 695-704.
Pasay C, et al: Analisi di fusione ad alta risoluzione per il rilevamento di una mutazione associata alla resistenza alla permetrina in una popolazione di acari della scabbia. Med Vet Entomol 2008; 22: 82-88.