Affrontare i pazienti con tendenze suicide

Quali sono i fattori di rischio per il suicidio e come fa il medico a riconoscere in tempo se il suo paziente è a rischio? Il concetto di intervista narrativa è adatto per una conversazione medico-paziente che crea fiducia.

Nel 2015, 1071 persone si sono suicidate in Svizzera, con un tasso tre volte superiore per gli uomini rispetto alle donne [1]. Sebbene il suicidio sia la quarta causa di morte più comune dopo il cancro, le malattie cardiovascolari e gli incidenti, questo fenomeno è spesso sottovalutato come problema sanitario. Questo è problematico non solo a causa dell’esito letale per la vittima del suicidio, ma anche per quanto riguarda la sofferenza dei parenti, degli amici o dei partecipanti indiretti colpiti (ad esempio, i macchinisti) [2]. È quindi ancora più importante che le persone a rischio di suicidio siano riconosciute e accompagnate nel loro disagio.

Note e fattori di rischio

Il fattore di rischio maggiore è un precedente tentativo di suicidio. Anche se questo è accaduto molto tempo fa, il rischio per il sopravvissuto di riprovarci è 40-60 volte più alto rispetto alla popolazione media [3]. La probabilità non diminuisce nel corso degli anni, ma aumenta ad ogni ulteriore tentativo [4]. “Nel primo anno, il 16% tenta di nuovo il suicidio”, spiega il Prof. Michel, “ed entro due anni si arriva al 25%”. La questione delle precedenti crisi suicide è quindi essenziale e, nel senso di un’attenta anamnesi, una parte obbligatoria del colloquio medico-paziente. In pratica, però, viene chiesto troppo raramente, come è stato dimostrato in uno studio condotto dal relatore: nella metà dei casi di suicidio, il medico curante non sapeva nulla di precedenti tentativi di suicidio [5].

L’OMS elenca anche le malattie mentali come la depressione, il dolore e la sofferenza cronici, l’abuso di sostanze, una storia familiare di suicidio, perdite personali e finanziarie e fattori genetici e biologici come altri fattori di rischio individuali. La resilienza personale gioca un ruolo essenziale e le comorbidità con altri fattori di rischio sono comuni [6].

Quali avvertenze potrebbe usare il medico per dedurre un rischio di suicidio? Le indicazioni possono essere, ad esempio, crisi emotive, crisi di vita o sintomi depressivi. Un segnale può essere anche il fatto che il paziente si rechi dal medico con una preoccupazione poco chiara che precede il motivo effettivo della consultazione – l’aiuto per i pensieri suicidi; spesso i problemi somatici sono in primo piano durante la consultazione.

La sindrome della Torre di Babele

Si può presumere che le persone suicide vogliano parlare della loro angoscia mentale. Vogliono qualcuno che “ascolti e basta”. Eppure i loro pensieri suicidi spesso rimangono inespressi. Perché? Uno dei motivi è l’importanza dei sentimenti di vergogna. Le interviste con i genitori di 33 giovani vittime di suicidio hanno mostrato che avevano sofferto di varie forme di vergogna: vergogna per certe azioni, per le esperienze, per il proprio aspetto o per la propria persona. L’89% delle vittime di suicidio nascondeva questa vergogna dietro a delle “maschere” che i genitori e i medici non erano in grado di vedere [7].

Inoltre, il suicidio è qualcosa di privato per le persone colpite, che viene vissuto e accettato come parte dello sviluppo personale, secondo il Prof. Michel. “Le persone colpite non ritengono che i pensieri suicidi debbano essere trattati da un medico”. Questo può anche essere interpretato come il ruolo subordinato che i sopravvissuti al suicidio hanno attestato ai medici in uno studio. Alla domanda su chi avrebbe potuto aiutare, il 52% degli intervistati ha risposto “nessuno”, il 20% ha fatto riferimento a parenti e amici e solo il 10% al medico [8]. Il Prof. Michel non è quindi acritico nei confronti dell’approccio medico abituale, che consiste nel fare una diagnosi e la terapia associata, ma non è adatto alle conversazioni con le persone suicide: mentre il medico vuole prescrivere un antidepressivo sulla base della diagnosi di depressione (che è frequente nei casi di suicidio), il paziente pensa al suo apparente fallimento nella vita e non capisce perché dovrebbe prendere i farmaci. Il Prof. Michel la chiama sindrome della Torre di Babele: “Sono due mondi diversi”, medico e paziente non parlano la stessa lingua. Quattro intuizioni centrali che si concentrano sulla persona possono facilitare un cambio di prospettiva e quindi una comunicazione medico-paziente produttiva (Tab. 1). Il suicidio non deve essere “patologizzato”, in modo che le persone suicide possano rivolgersi al proprio medico in tutta tranquillità, senza temere un presunto ricovero forzato. Si tratta di “andare oltre la diagnosi psichiatrica e trovare la persona nel paziente”.

Parlare di suicidalità

La valutazione tempestiva di se o in che misura un paziente è minacciato da pensieri suicidi si rivela una sfida nella pratica clinica. Non esiste un rimedio brevettuale. Tuttavia, l’intervista è ancora considerata il metodo più efficace di valutazione del suicidio [9]. Il Prof. Michel ha illustrato i possibili approcci al paziente con un gioco di ruolo basato su un caso reale: Un paziente visita il suo medico. Lamenta una ferita al piede subita mentre faceva jogging nella foresta di notte. Nel caso reale, il medico curante non ha riconosciuto il pericolo acuto di suicidio; il paziente si è tolto la vita poche ore dopo. Quindi, come può il medico informarsi sulla suicidalità? Una possibilità è quella di utilizzare i sintomi per scomporre il problema psicosociale, soprattutto perché i suicidi acuti sono raramente privi di sintomi; il paziente in questione aveva problemi di sonno, motivo per cui andava a correre di notte. La domanda “Come sta?” è adatta anche come introduzione, soprattutto se il paziente non viene in studio da molto tempo, arriva inaspettatamente per un controllo o ha una preoccupazione poco chiara.

Partendo da una premessa di teoria dell’azione – “Spieghiamo le azioni e i piani in termini di storie” – il Prof. Michel ha introdotto il concetto di intervista narrativa. Questo viene utilizzato anche nel Programma di Intervento Breve sul Tentativo di Suicidio (ASSIP) recentemente sviluppato dall’Università di Berna [10]. La tradizionale comunicazione gerarchica medico-paziente, con il medico come esperto, viene rimodellata. Attraverso la richiesta del medico – ad esempio: “Mi dica come si è arrivati a questo punto” – il paziente diventa l’esperto della sua storia. Mantenendo la conversazione aperta e ponendo domande specifiche, il medico ottiene approfondimenti sul significato dei pensieri suicidi, sui piani concreti e sulla loro preparazione, sul possibile passato suicida, ecc. La condivisione della storia stabilisce la vitale “connessione con il paziente”, creando fiducia. “Chiedere dei pensieri suicidi non scatena mai il suicidio”, sottolinea il Prof. Michel in conclusione. In qualità di ascoltatore attento, è importante capire la logica che sta alla base della crisi – e poi avviare le misure terapeutiche insieme al paziente (Tab. 2). Il mantenimento del contatto con il paziente sotto forma di follow-up (e-mail, telefonate, ecc.) è altrettanto centrale nella prevenzione clinica del suicidio [11].

Fonte: Congresso di primavera della SGAIM, 30 maggio-1 giugno 2018, Basilea.

Letteratura:

UST: Statistiche sulle cause di morte 2015. Comunicato stampa. 2017. www.bfs.admin.ch/bfs/de/home/statistiken/kataloge-datenbanken/grafiken.assetdetail.3742835.html.
Osservatorio svizzero della salute: Suicidio. 2016. www.obsan.admin.ch/de/indikatoren/suizid.
Runeson BS: Suicidio dopo il parasuicidio. Valutare il parasuicidio precedente, anche se nel passato remoto. BMJ 2002; 325: 1125.
Jenkins GR, et al: Tasso di suicidio 22 anni dopo il parasuicidio: studio di coorte BMJ 2002; 325: 1155.
Michel K: Suicidi e tentativi di suicidio: il medico potrebbe fare di più? Schweiz med Wschr 1986; 116: 770-774.
Organizzazione Mondiale della Sanità: Prevenzione del suicidio: una sfida globale. Stato 2016.
Törnblom AW, Werbart A, Rydelius PA: La vergogna dietro le maschere: la prospettiva dei genitori sul suicidio dei figli. Arch Suicide Res 2013; 17(3): 242-261.
Michel K, Valach L, Waeber V: Comprendere l’autolesionismo intenzionale: il punto di vista dei pazienti. Crisi 1994; 15(4): 172-178.
Bryan CJ, Rudd MD: Progressi nella valutazione del rischio di suicidio. J Clin Psychol 2006; 62(2): 185-200.
Gysin-Maillart A, et al: Una nuova terapia breve per i pazienti che tentano il suicidio: uno studio controllato randomizzato di 24 mesi di follow-up del Programma di Intervento Breve sul Tentativo di Suicidio (ASSIP). PLoS Med 2016; 13(3): e1001968.
Zalsman G, et al: Strategie di prevenzione del suicidio rivisitate: revisione sistematica di 10 anni. Lancet Psychiatry 2016; 3(7): 646-659.