Aggiornamento 2017

La chirurgia è la forma di trattamento più importante per il meningioma, seguita dalla radioterapia. Quest’ultima viene utilizzata per i tumori di grado superiore, quelli con residui non rimovibili o per alcuni meningiomi nella base del cranio.

I meningiomi rappresentano circa un terzo di tutti i tumori primari del sistema nervoso centrale. Negli Stati Uniti è stata riportata un’incidenza di 7,61/100.000 abitanti negli anni dal 2008 al 2012 [1]. Si tratta di tumori prevalentemente benigni e a crescita lenta. Questi possono influenzare l’intero asse neurale. Nascono dalle cellule meningee aracnoidee e quindi sono per lo più intracraniche-extraassiali (craniche) o intradurali-extramidollari (spinali). Nell’8% dei casi sono presenti tumori multipli (Fig. 1 e 2) [2], soprattutto nelle sindromi genetiche come la neurofibromatosi. La localizzazione spinale si riscontra in circa il 10% dei casi. I meningiomi intracranici sono più comunemente localizzati lungo la falx cerebri, l’ala sfenoidea o sopra la convessità [3].

Istologia e classificazione OMS 2016

I meningiomi sono classificati secondo la classificazione dell’OMS dei tumori cerebrali nei gradi I (benigni), II (atipici) e III (meningiomi anaplastici, che possono metastatizzare a livello sistemico e hanno alti tassi di recidiva dopo la resezione) [4].

La diagnosi di meningioma viene solitamente fatta istologicamente su sezioni colorate con ematossilina ed eosina, sulla base di criteri tipici come la formazione di vortici, pseudoinclusioni nucleari o evidenza di corpi di psammoma (calcificazioni a strati concentrici) [4,5]. La diagnosi istologica può essere confermata con l’immunoistochimica, ad esempio per i marcatori antigene della membrana epiteliale (EMA) o recettore della somatostatina 2a.

Dalla nuova classificazione OMS del 2016, l’invasione del tessuto cerebrale, che di per sé non è rara, viene ora valutata come criterio per il grado OMS II (meningioma atipico), anche se non sono presenti altri criteri di atipia [4]. Ciò si basa sui tassi di recidiva e di mortalità comparabili dei meningiomi con invasione parenchimale cerebrale e di quelli contenenti segni di atipia istologica [6]. Inoltre, si applicano questi criteri di atipia (almeno tre dei seguenti cinque criteri istologici soddisfatti):

Necrosi
Sheeting (perdita della formazione del vortice o del
istoarchitettura fascicolare)
Nucleoli evidenti
Alta cellularità
Piccole celle [4,6].

I meningiomi anaplastici di grado OMS III, circa il 2% di tutti i meningiomi, presentano frequenti mitosi (>20 mitosi in dieci campi visivi) e invasione del tessuto cerebrale, spesso recidivano precocemente anche dopo la resezione totale e molto raramente possono metastatizzare al di fuori del sistema nervoso centrale [7].

Marcatori molecolari

Anche la diagnostica molecolare sta assumendo un ruolo sempre più importante nei meningiomi. Per esempio, ci sono prove preliminari che le mutazioni della telomerasi trascrittasi inversa (TERT) portano a una crescita tumorale più aggressiva nei meningiomi, indipendentemente dal singolo grado WHO [8,9].

La maggior parte dei meningiomi ha solo una copia del braccio lungo del cromosoma 22 (22q) [10]. Anche la neurofibromina 2, un gene situato sul 22q, è spesso ulteriormente mutata; questo è anche il caso della neurofibromatosi 2, che è caratterizzata da meningiomi multipli, tra le altre cose [11]. Alcune aberrazioni cromosomiche, come la perdita del braccio corto del cromosoma 1 (1p), del braccio lungo del cromosoma 10 (10q) o 14 (14q), sono associate a un aumento del rischio di malignità e di recidiva [12,13]. Si sta conducendo un’intensa ricerca con l’obiettivo di integrare i marcatori molecolari, simili a quelli di altri tumori cerebrali, nella classificazione dell’OMS, consentendo così una diagnostica più mirata e forse anche una terapia più personalizzata, nel senso delle cosiddette “terapie mirate” in futuro.

Clinica

La clinica dipende dalla posizione e dalle dimensioni dei meningiomi. I meningiomi sopratentoriali possono presentare deficit neurologici di qualsiasi tipo o crisi epilettiche. I pazienti con epilessia sintomatica vengono regolati con farmaci antiepilettici, che possono essere sospesi dopo l’asportazione completa dei meningiomi nel corso di alcune settimane post-operatorie, dopo la normalizzazione dell’elettroencefalogramma. I meningiomi spinali causano tipicamente un dolore notturno, che di solito è diffuso ma può anche essere radicolare a livello del tumore. Una paraparesi insidiosa e lentamente progressiva, che inizialmente si manifesta semplicemente come un disturbo dell’andatura, non di rado viene riconosciuta tardivamente, perché di solito coinvolge pazienti anziani in cui sono comuni altre forme di disturbi dell’andatura. Poiché la clinica è solitamente causata da una compressione locale piuttosto che dall’invasione del tumore stesso, la prognosi per il recupero dei deficit neurologici è favorevole se l’intervento chirurgico viene eseguito tempestivamente.

A causa del crescente utilizzo della risonanza magnetica nella pratica clinica, i meningiomi vengono scoperti sempre più spesso per caso (fino all’1% di tutte le risonanze magnetiche).

Imaging

Di solito, la risonanza magnetica con contrasto viene utilizzata per la diagnosi e il follow-up dei meningiomi; in caso di controindicazioni, la tomografia computerizzata con contrasto viene utilizzata come alternativa [14,15].

La risonanza magnetica di perfusione può essere utilizzata per differenziare i meningiomi da altre entità, poiché i meningiomi di solito presentano un aumento del volume ematico cerebrale relativo (rCBV), mentre altre lesioni (ad esempio le metastasi durali) non lo fanno [16]. Utilizzando ligandi peptidici come il 90Y-dotatoc o il 68Ga-dotato come traccianti per la tomografia a emissione di positroni (PET), l’espressione del recettore 2 della somatostatina può essere utilizzata per differenziare i meningiomi dal tessuto sano [17,18]. Nella spettroscopia di risonanza magnetica, i meningiomi mostrano un picco caratteristico di alanina tra 1,3 e 1,5 ppm (“parti per milione”) [19].

Gestione e terapia

Al giorno d’oggi, i meningiomi vengono spesso scoperti per caso: una risonanza magnetica per chiarire il mal di testa raramente rivela una causa di dolore, ma non di rado un reperto accidentale. In letteratura ci sono poche e relativamente deboli evidenze sulla gestione successiva di queste lesioni asintomatiche con un follow-up clinico e di imaging a intervalli prima semestrali e poi annuali [14,20–22]. Se la terapia diventa necessaria a causa dei sintomi clinici o della crescita documentata dalla diagnostica per immagini, la resezione microneurochirurgica è praticamente sempre la terapia di prima scelta [14]. L’obiettivo dell’intervento chirurgico deve essere, quando possibile, una resezione completa del tumore, compresa la dura e l’osso interessati. L’estensione della resezione dei meningiomi e di conseguenza il loro rischio di recidiva è ancora classificato secondo la classificazione di Simpson del 1957 [23] (Tab. 1) [22,24].

L’embolizzazione preoperatoria dei meningiomi può semplificare l’intervento chirurgico in singoli casi, ad esempio se l’apporto di sangue al tumore non può essere controllato bene con mezzi chirurgici o, per ragioni anatomiche, solo alla fine della resezione. I meningiomi anaplastici di grado III dell’OMS devono essere operati il più radicalmente possibile, per ridurre al massimo il rischio di recidiva e di metastasi [14].

La radiochirurgia (radiazione stereotassica monodose convergente) può essere utilizzata per i tumori di piccole dimensioni, per quelli che non possono essere operati o che possono essere operati solo in modo incompleto, per la localizzazione nell’area del seno cavernoso o della punta dell’osso temporale, o per i pazienti anziani e con elevate comorbidità. In alcuni casi, ad esempio nel caso di tumori più grandi nell’area dell’apice petroso o del seno cavernoso, la dose di radiazioni può essere applicata anche come radioterapia frazionata, suddivisa in più dosi. Nei meningiomi di grado OMS II, lo studio ROAM/EORTC 1308 (ISRCTN71502099) sta attualmente reclutando pazienti con resezioni tumorali Simpson di grado I-III da assegnare in modo casuale alla radioterapia precoce post-operatoria o alla terapia con placebo, per verificare se la radioterapia può ridurre il rischio di recidiva del tumore o prolungare il periodo libero da recidiva [25]. La radioterapia frazionata adiuvante è attualmente raccomandata per i meningiomi di grado OMS II resecati in modo incompleto o per i tumori di grado OMS II con progressione [26–28], sebbene singoli studi abbiano mostrato risultati poco chiari o nessun beneficio convincente [29–32]. Allo stesso modo, la radioterapia frazionata è raccomandata nel post-operatorio per i meningiomi di grado WHO III, indipendentemente dall’estensione della resezione [14].

La farmacoterapia ha un ruolo del tutto subordinato nel trattamento dei meningiomi. Questo potrebbe cambiare in futuro, grazie alla scoperta di potenziali bersagli per le “terapie mirate”.

Operazione

Un meningioma viene rimosso con una tecnica microchirurgica. Se la localizzazione è vicina a strutture eloquenti come il tronco encefalico o il midollo spinale, l’intervento chirurgico viene eseguito con un monitoraggio neurofisiologico intraoperatorio, in particolare i potenziali evocati motori.

Per i tumori intracranici, la tecnologia di neuronavigazione viene utilizzata per la pianificazione chirurgica, al fine di ottenere un approccio il più possibile centrato sul tumore. Questo dovrebbe essere il più piccolo e delicato possibile, ma comunque abbastanza grande da poter vedere sufficientemente i bordi del tumore. La localizzazione dell’altezza della colonna vertebrale si effettua semplicemente con una radiografia o una fluoroscopia. Dopo la laminotomia o l’emilaminectomia e prima dell’apertura della dura, si controlla la corretta esposizione con gli ultrasuoni. Per l’accesso, le lamine dei corpi vertebrali interessati vengono reinserite e fissate con mini placche di titanio (laminotomia/laminoplastica). Gli approcci minimamente invasivi, come le emilaminectomie, che richiedono un’esposizione solo laterale e consentono una guarigione più rapida e meno dolorosa, vengono utilizzati sempre più spesso.

Dopo l’esecuzione della craniotomia, i meningiomi vengono rimossi nel modo più completo possibile, preferibilmente in un unico pezzo e con il loro punto di attacco alla dura madre. Anche l’osso interessato viene rimosso, se tecnicamente possibile. La dura viene ricostruita con materiali propri del paziente (periostio dal cranio) o estranei (cerotti di sostituzione della dura realizzati con materiali sintetici o xenogenici). Una tale resezione con rimozione completa del tumore, compresa l’escissione dell’attacco durale e l’escissione dell’osso interessato, viene classificata secondo il grado Simpson I (tab. 1) . Nei casi in cui questo non è tecnicamente possibile, ad esempio vicino alla base del cranio, si esegue una resezione meno distruttiva (grado Simpson II-III). Le biopsie (Simpson V) per i meningiomi sono un’eccezione estremamente rara.

Dopo l’intervento, i pazienti vengono monitorati nel reparto di terapia intensiva per una notte, come standard. Il primo giorno post-operatorio, viene eseguita anche una risonanza magnetica come standard per documentare il tumore residuo ed eventuali complicazioni (ischemia, emorragia, idrocefalo). Un tumore residuo inaspettato, che potrebbe portare a una rioperazione precoce, non si verifica quasi mai nelle operazioni di meningioma. La durata media della degenza in ospedale è di quattro o cinque giorni nei casi non complicati e la convalescenza è di circa sei settimane.

Cura successiva

Il follow-up post-operatorio viene effettuato mediante esami RM seriali. Per i meningiomi di grado WHO I, si raccomanda un intervallo annuale per i primi cinque anni e un intervallo di follow-up clinico e di imaging biennale in seguito [14]. Per i meningiomi di grado II dell’OMS, si raccomanda un intervallo di controllo più breve di sei mesi [33], e per i meningiomi di grado III dell’OMS, si raccomanda anche un intervallo di controllo da tre a sei mesi [14].

Previsioni

Il tasso di sopravvivenza a 5 anni di tutti i meningiomi combinati è di circa il 90% e dipende principalmente dal tasso di recidiva (grado OMS I: 10%/grado OMS II: 30%/grado OMS III: 50%) [34].

L’estensione della resezione dei tumori secondo il grading di Simpson (Tab. 1) èlegata alla prognosi soprattutto per i meningiomi convessi, mentre il grading sembra essere meno rilevante per i meningiomi falciformi o della base cranica [35]. Sembra esistere una correlazione complessiva più con la sopravvivenza libera da recidiva e meno con la sopravvivenza globale [36].

Messaggi da portare a casa

Fino a nuovo avviso, la terapia chirurgica è la prima e più importante forma di terapia, seguita dalla radioterapia.
La radioterapia viene utilizzata per i tumori di grado superiore, quelli con residui non rimovibili o per alcuni meningiomi nella base del cranio.
I meningiomi con invasione cerebrale sono classificati come tumori di grado II secondo la nuova classificazione OMS 2016.

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