L’anemia da carenza di ferro è comune, soprattutto nei pazienti anziani con insufficienza renale o malnutrizione. Di norma, si può ipotizzare un processo multifattoriale. Pertanto, possono essere prese in considerazione anche diverse cause, che devono essere considerate in termini di diagnosi differenziale. Quando è utile una valutazione ematologica?
Quando si esaminano i valori di laboratorio, è sempre importante tenere presente come viene definito l’intervallo di riferimento. Di solito, il valore medio di una distribuzione normale viene preso come base e due deviazioni standard vengono integrate verso il basso e verso l’alto. In questo modo, il 95% della popolazione sana è incluso nel range di riferimento, ha spiegato il Dr med Cyrill Rütsche, Basilea. L’OMS raccomanda i livelli di emoglobina (Hb) corretti per l’età per la diagnosi di anemia (Tabella 1) [1]. Anche l’ambiente di vita dei pazienti non deve essere trascurato. Questo perché le differenze di altitudine influenzano anche la concentrazione di emoglobina. Per i fumatori, 3 g/l devono sempre essere sottratti dai valori di laboratorio misurati, poiché anche in questo caso i valori sono influenzati. Più alto è il consumo di nicotina, più dovrebbe essere accreditato.
Un aspetto interessante che non è ancora stato chiarito del tutto riguarda i valori soglia specifici della popolazione. Gli studi condotti in America hanno dimostrato che l’emoglobina è inferiore di 6-10 g/l nella popolazione afroamericana. Ciò si spiega in parte con una percentuale più elevata di alfa-talassemia eterozigote. Tuttavia, questo fatto non è ancora pienamente compreso, secondo l’esperto [2,3]. Una deviazione dai 12 g/dL di Hb validi negli Stati Uniti potrebbe essere riscontrata anche in altri Paesi. Pertanto, si pone la domanda se sia necessario un adattamento specifico per la popolazione.
La prevalenza dell’anemia è massima nei bambini e negli adolescenti, diminuisce nella giovane età adulta e poi aumenta di nuovo lentamente nel corso della vita [4]. Le donne sono colpite più spesso degli uomini. In Europa occidentale, le malattie renali diabetiche e ipertensive sono state identificate come la causa principale dell’anemia da carenza di ferro [4].
Diagnosi nell’ambito di un algoritmo
Se si sospetta un’anemia, il primo passo dovrebbe essere quello di esaminare i valori dei reticolociti. Se questi valori sono superiori a 100 G/l, si parla di anemia iperrigenerativa; se sono <100 G/l, si parla di anemia iporegenerativa [5]. Nell’anemia iperrigenerativa, il secondo passo dovrebbe essere quello di cercare i segni di emolisi. Se la bilirubina e/o la LDH sono elevate o l’aptoglobina è diminuita, è necessario eseguire uno striscio di sangue. Se si rilevano frammentociti in questo, si deve considerare una microangiopatia. In caso contrario, il test DAT la aiuterà. Se il test è positivo, la diagnosi è anemia ematolitica autoimmune, compreso un coagulo di sangue. malattia dell’agglutinina fredda. Un risultato negativo è più probabile che sia dovuto a difetti di membrana, enzimopatie o emoglobinopatie. Se non si osservano segni di emolisi, il chiarimento di una perdita di sangue è in primo piano nella diagnosi differenziale.
Nell’ambito dell’anemia iporegenerativa, si devono considerare i valori antecedenti di Hb ed ematocrito (Hct). Se questi valori sono fuori dalla norma da molto tempo, potrebbe essere presente un’emoglobinopatia o un’anemia congenita. Se in passato sono stati misurati valori normali di Hb e Hct, è necessario chiarire la presenza di macrocitosi. Se i valori sono elevati, si deve prendere in considerazione una carenza di vitamina B12 e/o acido folico o una causa legata ai farmaci. Se ne viene rilevata una, si deve prendere in considerazione l’anemia megaloblastica. In caso contrario, sono più probabili diagnosi come ipotiroidismo, MDS, mieloma plasmacellulare o anemia congenita. Se non c’è macrocitosi ma una microcitosi, la carenza di ferro viene valutata nella fase successiva. Se questo può essere confermato, si deve indagare sulla perdita di sangue. In caso contrario, potrebbe andare in aree di infiammazione o di talassemia. Se è possibile escludere la microcitosi, si possono prendere in considerazione diagnosi come ipotiroidismo, insufficienza renale, infiammazione o PRCA.
Focus sull’emoglobinopatia
Se si sospetta un’emoglobinopatia, è utile esaminare il domicilio del paziente. Una persona proveniente dalla Scandinavia, ad esempio, è improbabile che abbia una tale malattia. Per i pazienti provenienti dall’Africa centrale o dall’Italia meridionale, invece, la situazione è diversa. Nei Paesi del Sud-Est asiatico, c’è anche un’alta incidenza di HbE, ha riferito Rütsche. In caso di sospetto, è necessario eseguire la cromatografia dell’Hb e il test delle cellule di sicurezza. Tuttavia, l’esclusione dell’alfa-talassemia è possibile solo attraverso la genetica molecolare [6].
L’anemia delle malattie croniche
Il metabolismo del ferro è controllato dall’epcidina, che viene sintetizzata nel fegato. L’epcidina inibisce sia l’assorbimento che il rilascio di ferro. Tuttavia, le citochine – soprattutto l’IL-6 – determinano un aumento della sintesi di epcidina e, allo stesso tempo, una riduzione della durata di vita degli eritrociti. Nell’insufficienza renale, questo è aggravato dal fatto che la clearance dell’epcidina è ridotta. Di conseguenza, la carenza di ferro è comune nei pazienti con malattie infiammatorie. Nelle malattie infiammatorie, il valore limite per la ferritina sierica è <100 µg/L o un TSAT <20%.
Fonte: “Chiarimenti sull’anemia”, 27.01.2022
Letteratura:
- OMS. Concentrazioni di emoglobina per la diagnosi di anemia e la valutazione della gravità. Sistema informativo sulla nutrizione vitaminica e minerale. Ginevra, Organizzazione Mondiale della Sanità, 2011. Disponibile all’indirizzo: www.who.int/vmnis/indicators/haemoglobin.pdf (ultimo accesso 30.03.2022).
- Zakai NA, McClure LA, Prineas R, et al: Correlazioni dell’anemia nei neri e nei bianchi americani: Lo studio ancillare renale REGARDS. Am J Epidemiol 2009; 169(3): 355-364.
- Beutler E, West C: Differenze ematologiche tra afroamericani e bianchi: il ruolo della carenza di ferro e dell’α-talassemia sui livelli di emoglobina e sul volume corpuscolare medio. Sangue 2005; 106(2): 740-745.
- Kassebaum NJ, Jasrasaria R, Naghavi M, et al: Un’analisi sistematica del carico di anemia globale dal 1990 al 2010. Blood 2014; 123(5): 615-624.
- Koury MJ, Rhodes M: Come affrontare l’anemia cronica. Ematologia 2012; 1: 183-190.
- Williams TN, Weatherall DJ: Distribuzione mondiale, genetica della popolazione e carico sanitario delle emoglobinopatie. Cold Spring Harb Perspect Med 2012; 2(9): a011692.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2022; 10(2): 18-19
