Il termine “immunoterapia” attualmente piace sia ai dermato-oncologi che agli allergologi. Certo, le modalità d’azione delle terapie corrispondenti delle due discipline non hanno nulla a che fare l’una con l’altra, ma l'”immunoterapia” continua ad attirare l’attenzione sia in oncologia che in allergologia. Lo scorso autunno, ad esempio, è stata approvata per la prima volta una forma di immunoterapia sublinguale per l’allergia agli acari della polvere domestica. Secondo un recente rapporto dell’American Paediatric Academy, anche le misure di profilassi dell’esposizione possono essere efficaci, soprattutto nei bambini.
L’acaro della polvere domestica, un genere di acari appartenenti agli aracnidi che ama vivere in ambienti umidi, è una delle cause più comuni di allergie in tutto il mondo. Gli allergeni delle due specie più importanti, Dermatophagoides farinae e Dermatophagoides pteronyssinus, sono Der f 1 e Der p 1. Sebbene sia diffusa come l’allergia al polline delle graminacee, l’allergia all’acaro della polvere domestica è molto meno riconosciuta, anche a causa del fatto che i sintomi iniziali, come gli starnuti mattutini e il naso chiuso, non vengono classificati correttamente dalle stesse persone colpite. I possibili sintomi a carico di naso, polmoni e occhi aumentano durante la stagione di riscaldamento, ma in genere si riscontrano tutto l’anno (Tab. 1). L’insufficienza di informazioni e la diagnosi tardiva associata (spesso passano diversi anni) causano un alto tasso di conversione all’asma allergico (cambio di piano). Le persone colpite spesso ricevono una diagnosi solo quando i sintomi sono già peggiorati in modo decisivo.
Questo nonostante il fatto che la diagnosi precoce sia fondamentale per la terapia. Rispetto all’allergia al polline, un numero significativamente inferiore di persone allergiche all’acaro della polvere domestica riceve un trattamento specifico. La causa allergica della malattia non viene riconosciuta o viene trattata solo in modo sintomatico (per cui in molti casi i sintomi moderatamente gravi rimangono in modo permanente, con effetti corrispondenti sulla qualità della vita). Se il trattamento è inadeguato, c’è il rischio di esacerbazione con conseguente asma allergica.
Opzioni di trattamento specifiche – approvata una nuova forma di dosaggio
L’immunoterapia specifica (SIT) è l’unico approccio causale in questo contesto. Si basa sulla somministrazione (clinicamente controllata) di proteine allergeniche. La tolleranza agli allergeni può essere raggiunta attraverso la SIT. Inoltre, è possibile prevenire lo sviluppo di nuove sensazioni e l’asma bronchiale. Fondamentalmente, la SIT è indicata nei pazienti con rinocongiuntivite allergica stagionale e perenne (pollini, acari della polvere di casa, eventualmente epiteli di animali) e asma bronchiale allergica, se i sintomi non possono essere controllati nonostante la terapia farmacologica con, ad esempio, steroidi topici e antistaminici topici e sistemici e le misure di profilassi dell’esposizione (o se ci sono controindicazioni o avversioni all’assunzione dei farmaci corrispondenti).
Per eseguire la SIT sono disponibili preparazioni sottocutanee (SCIT) e sublinguali (SLIT). Mentre una forma sublinguale è stata approvata da tempo per l’allergia al polline delle graminacee, la terapia corrispondente per l’allergia all’acaro della polvere domestica era ancora limitata alla somministrazione sottocutanea fino alla fine del 2016. Questo può essere accompagnato da un aumento della soglia di inibizione per il paziente. Da novembre 2016, è disponibile anche una forma sublinguale autosomministrata, chiamata Acarizax®. L’estratto standardizzato di allergeni degli acari della polvere di casa è approvato per i pazienti adulti (18-65 anni) per il trattamento della rinite allergica da moderata a grave, a condizione che siano soddisfatte cumulativamente le tre condizioni seguenti: In base all’anamnesi, i disturbi sono scatenati e mantenuti dall’esposizione agli acari della polvere di casa, c’è un’evidenza positiva di sensibilizzazione agli acari della polvere di casa (prick test e/o IgE specifiche) e i disturbi non possono essere controllati adeguatamente nonostante la terapia per alleviare i sintomi [1].
Interventi per la profilassi dell’esposizione
Oltre alla farmacoterapia sintomatica e all’immunoterapia, evitare o eliminare gli allergeni è il terzo pilastro del trattamento delle malattie allergiche. Anche in questo caso, ci sono novità o, più precisamente, un catalogo attuale di consigli da parte dei pediatri statunitensi su come ridurre gli allergeni interni – riassunti in un rapporto pubblicato di recente sulla rivista “Pediatrics” [2]. L’attenzione si concentra sulla cosiddetta prevenzione terziaria, ossia l’obiettivo è quello di evitare che i pazienti giovani con asma già manifesta subiscano un peggioramento dei sintomi o un decorso a lungo termine a causa del contatto con determinati allergeni o agenti inquinanti (circa due anni fa è stata pubblicata una revisione completa e aggiornata, sotto forma di linea guida S3, sulla prevenzione primaria dell’allergia e dell’asma [3]).
Gli allergeni degli acari della polvere di casa sono stati ripetutamente associati al peggioramento dell’asma nei bambini con sensibilizzazione agli acari della polvere di casa. Al contrario, è stato dimostrato che una riduzione degli allergeni comporta un miglioramento corrispondente in diversi studi [4–7]. Gli studi non sono del tutto chiari. Per il 30-62% circa dei bambini con asma persistente che sono sensibilizzati agli allergeni degli acari della polvere di casa, si tratta certamente di un possibile punto di partenza. Il fattore decisivo è che gli allergeni e l’esposizione siano effettivamente ridotti dalle misure e che le persone interessate soffrano effettivamente di un’allergia agli acari della polvere domestica. Solo allora si verifica un effetto corrispondente sull’asma, come ha dimostrato la più recente meta-analisi sull’argomento [8]: Su 15 studi condotti su bambini sensibilizzati agli acari della polvere domestica che includevano una copertura del letto come intervento, 14 hanno misurato l’esposizione agli allergeni e sette hanno riscontrato una riduzione di almeno l’80%. Di questi, cinque studi nel gruppo di intervento hanno registrato un miglioramento dell’asma.
Come sempre, anche la qualità degli studi gioca un ruolo decisivo. Nella revisione di cui sopra, gli autori della Cochrane hanno criticato aspramente questo aspetto. Certo, la progettazione, la standardizzazione e il controllo delle condizioni sperimentali in tali interventi rappresentano una sfida.
Quali interventi ci sono in primo luogo?
Mentre l’esposizione agli animali domestici è relativamente facile da determinare dall’anamnesi, non è così per gli acari della polvere, che sono invisibili all’occhio. In parte, il clima interno in questione può essere utilizzato per tale conclusione (caldo e umido; inoltre, gli acari si trovano più spesso nelle stanze con infestazione di muffa). Esistono vari sistemi di test e metodi di misurazione per misurare effettivamente l’esposizione a casa, compresi i kit di misurazione disponibili in commercio per l’auto-misurazione. Insieme alla misurazione degli anticorpi IgE allergene-specifici nel siero o all’esecuzione di un test cutaneo allergologico, si ottiene un prezioso quadro generale.
Se c’è evidenza di un’esposizione maggiore, si utilizzano strategie che si concentrano sulla rimozione degli acari stessi o degli allergeni, cioè si rimuovono gli acari stessi:
- Interventi a bordo letto (lavaggio frequente di tutta la biancheria da letto in acqua calda; applicazione di una copertura/manica protettiva al materasso e ai cuscini che sia impermeabile agli allergeni, chiamata “incapsulamento”).
- Interventi su altri serbatoi di allergeni (aspirapolvere, rimozione di tappeti e peluche dal letto).
- Uso di miticidi (acaricidi) o di agenti denaturanti gli allergeni.
Queste ultime misure sono macchinose e si sono rivelate meno efficaci. Inoltre, ci sono alcuni rischi associati all’uso di prodotti chimici e pesticidi in uno spazio interno (che sono meno rilevanti se usati correttamente, ma devono essere inclusi nella considerazione). La riduzione dell’umidità è difficile da ottenere e la rimozione di un tappeto integrato può essere costosa (ancora una volta, i benefici non sono chiari). Pertanto, gli autori raccomandano soprattutto di ‘incassare’ il letto e di lavare regolarmente la biancheria da letto. Come intervento di “prima linea”, queste misure sono molto efficaci nel ridurre gli allergeni degli acari della polvere nel letto (dopo tutto, gli animali si nutrono principalmente di scaglie di pelle, che sono particolarmente abbondanti nel letto). La filtrazione dell’aria, invece, non avrebbe alcun effetto rilevante.
Letteratura:
- Informazioni specializzate su Acarizax®, vedere swissmedicinfo.ch
- Matsui EC, et al: Pratiche di controllo dell’ambiente interno e gestione dell’asma. Pediatria 2016; 138(5).
- Schäfer T, et al: S3-Leitlinie Allergieprävention – Update 2014. www.%C3%
- Gruchalla RS, et al: Inner City Asthma Study: relazioni tra sensibilità, esposizione agli allergeni e morbilità dell’asma. J Allergy Clin Immunol 2005 Mar; 115(3): 478-485.
- Morgan WJ, et al: Risultati di un intervento ambientale a domicilio tra i bambini urbani con asma. N Engl J Med 2004 Sep 9; 351(11): 1068-1080.
- Carswell F, et al: Gli effetti respiratori della riduzione dell’allergene degli acari nelle camere da letto dei bambini asmatici – uno studio controllato in doppio cieco. Clin Exp Allergy 1996 Apr; 26(4): 386-396.
- Halken S, et al.: Effetto delle fodere per materassi e cuscini sui bambini con asma e allergia agli acari della polvere. J Allergy Clin Immunol 2003 Jan; 111(1): 169-176.
- Gøtzsche PC, Johansen HK: Misure di controllo degli acari della polvere di casa per l’asma. Cochrane Database Syst Rev 2008 Apr 16; (2): CD001187.
PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(1): 26-29
