Allergia al veleno di insetti

Il rischio di avere una reazione allergica dopo una puntura di insetto è compreso tra lo 0,3 e l’8,9%. Non tutte le reazioni alle punture corrispondono a un’allergia. La corretta valutazione di una reazione facilita la decisione di ulteriori diagnosi e di un eventuale trattamento specifico.

Le punture di insetti sono tra le cause più comuni di reazioni allergiche gravi, insieme ai farmaci e agli alimenti. L’incidenza degli eventi fatali in tutto il mondo è stimata tra 0,03 e 0,48 per milione di abitanti. In Svizzera, circa una o quattro persone muoiono ogni anno a causa di una grave reazione allergica dopo una puntura di insetto. In Europa, gli insetti delle due famiglie Apidae (ape del miele/Apis melifera, bombi/Bombus terrestris/B. agrotum) e Vespidae (vespa a testa corta/Vespula germanica/V. vulgaris, vespe a testa lunga/Dolichovespula media, D. saxonica, calabroni/Vespa crabro, vespe di campo/Polistetdominulus/P. gallicus) sono significativi per gli eventi allergici [1]. Le vespe dalla testa corta mostrano una preferenza per il cibo umano, motivo per cui le punture si verificano spesso in concomitanza con eventi alimentari e/o sociali come picnic e barbecue, di solito a metà/fine estate. Le punture di calabroni e vespe dalla testa lunga avvengono praticamente solo in prossimità del nido. Di norma, il pungiglione spinato delle api si conficca nella pelle. Meno noto è che le vespe possono anche occasionalmente perdere il loro pungiglione.

Se si verifica una reazione allergica generale dopo una puntura d’insetto, è necessario avviare una valutazione allergologica in relazione all’immunoterapia specifica per il veleno (VIT) nel corso del tempo (in modo ottimale da tre a sei settimane dopo un evento acuto). La VIT si è affermata in tutto il mondo come l’unico metodo causale e altamente efficace (efficacia nell’allergia al veleno di vespa >95% e nell’allergia al veleno di ape 80-85%).

Manifestazioni cliniche

Per molte persone, le punture di insetti causano un gonfiore locale doloroso. Queste reazioni locali alla puntura, sebbene gravi (gonfiore della pelle di >10 cm, durata >24h), di solito non sono allergiche. Secondo alcuni studi, le persone con reazioni locali gravi alle punture di insetti non hanno un rischio maggiore di una futura reazione allergica generale. Anche le reazioni tossiche sistemiche causate dall’effetto citotossico di tossine come la melittina, le fosfolipasi e le chinine dopo punture multiple di insetti non sono di natura allergica. Se si verifica una sensibilizzazione ai componenti del veleno dopo una puntura, potrebbe svilupparsi una reazione allergica come conseguenza di questa sensibilizzazione se la puntura si ripete. Le diverse manifestazioni cliniche delle reazioni alle punture sono state riassunte nella tabella 1.

Reazioni allergiche dopo le punture di insetti

Secondo i più recenti rapporti della letteratura, fino al 50% della popolazione può avere una sensibilizzazione asintomatica al veleno di api e vespe [2]. La prevalenza di una reazione sistemica allergica dopo una puntura di imenottero è stimata tra lo 0,3-8,9%. Il rischio di una reazione allergica è particolarmente elevato se si verificano due punture a breve distanza di tempo. Dopo una reazione generale lieve, il rischio di una nuova reazione sistemica negli adulti è di circa il 30%, dopo una reazione grave addirittura del 50-70% [3]. È stato dimostrato che la triptasi sierica elevata al basale è un importante fattore di rischio per una reazione generale dopo una puntura di insetto [4]. Altri fattori, come le malattie sottostanti (malattie cardiovascolari gravi, BPCO GOLD III-IV, asma grave), l’età avanzata (>70 anni) e il trattamento con beta-bloccanti o ACE-inibitori possono aumentare il rischio. Gli atopici (ad esempio, gli allergici al polline o agli acari della polvere di casa) non sono noti per essere a maggior rischio di reazione allergica alle punture di insetti.

Trattamento di una reazione allergica

Il principio di trattamento per qualsiasi reazione allergica è uniforme, indipendentemente dai fattori scatenanti. Secondo le raccomandazioni dell’Organizzazione Mondiale delle Allergie (WAO) e le linee guida nazionali, la somministrazione intramuscolare di adrenalina è il trattamento di scelta per l’anafilassi [5]. Non esiste una controindicazione assoluta all’uso dell’adrenalina in una reazione allergica grave. Negli adulti, la dose iniziale è di 0,3-0,5 mg (regola empirica 0,1 mg per 10 kg di peso corporeo). Ulteriori misure di trattamento per l’anafilassi sono indicate nella tabella 2. Le reazioni lievi, come l’orticaria isolata e/o l’angioedema lieve, possono essere trattate con un antistaminico, per cui si può prevedere un effetto terapeutico dopo la somministrazione orale non prima di mezz’ora.

Ogni paziente dovrebbe portare con sé un farmaco di emergenza dopo una reazione sistemica a seguito di una puntura d’insetto. Il kit di emergenza è composto da antistaminici (ad esempio, due compresse di levocetericina, cetericina o fexofenadina) combinati con un preparato corticosteroide (ad esempio, due compresse di prednisone à 50 mg) e un autoiniettore di adrenalina (Epipen, Jext). Nei bambini piccoli, devono essere prescritte gocce antistaminiche (ad esempio, Levocetericina gocce 0,25-0,5 mg/kg/giorno), compresse di cortisone idrosolubile (ad esempio, Betnesol 0,2-0,5 mg/kg) ed Epipen Junior (nei bambini >7,5 kg e <25 kg) [6].

Diagnosi dell’allergia al veleno di insetti

Una valutazione allergologica è raccomandata per ogni paziente dopo una reazione sistemica a seguito di una puntura di ape/vespa, soprattutto per valutare se è indicata l’immunoterapia specifica per il veleno (VIT) [7]. La valutazione del sito specialistico si basa su un’anamnesi dettagliata, su test intradermici con concentrazioni crescenti di veleno di api e vespe e sulla diagnostica molecolare dell’allergia basata sui componenti del veleno (Fig. 1).

Gli allergeni principali ricombinanti Ves v5 e Ves v1 sono disponibili per la diagnosi sierologica dell’allergia al veleno di vespa (la sensibilità del test con una combinazione di entrambi gli allergeni è del 97%). Per l’allergia al veleno d’api è disponibile l’Api m1, m10, m2, m5 e m3, con un tasso di rilevamento del 93% quando vengono determinati tutti e cinque i componenti del veleno d’api [8].

Se i test sono negativi nonostante un’anamnesi suggestiva, si consiglia di ripetere il test qualche settimana dopo. Inoltre, è possibile effettuare un’analisi in vitro, il “test di attivazione dei basofili” (BAT). Se la sensibilizzazione non viene rilevata nel secondo test, di solito la VIT non è indicata. Non raccomandiamo test di provocazione diagnostica con insetti vivi.

Immunoterapia specifica per il veleno (VIT)

La VIT con veleno di api e vespe è considerata l’unico trattamento causale e molto efficace per l’allergia al veleno di insetti [9]. In tutti i pazienti che presentano una reazione generale grave con coinvolgimento del sistema respiratorio e/o circolatorio dopo una puntura di ape o di vespa (gravità III e IV secondo H.L. Mueller, Scheda. 3) hanno sofferto e mostrano una sensibilizzazione al veleno di api o vespe nel work-up allergologico, è indicata la VIT con il veleno di insetti corrispondente. Ulteriori indicazioni per la VIT (anche nelle reazioni lievi di grado I e II) sono: l’elevata esposizione alle punture e le professioni a rischio speciale (apicoltori, agricoltori, giardinieri, autisti, tetti), nonché la mastocitosi accertata. Nel contesto di una valutazione allergologica, per determinare l’indicazione si devono prendere in considerazione anche altri fattori, come le malattie cardiache e/o polmonari concomitanti, i farmaci e la riduzione della qualità di vita dovuta all’ansia o agli attacchi di panico.

La VIT consiste in due fasi: Inizio e mantenimento della terapia. L’avvio della VIT deve essere effettuato da un allergologo. In genere, questo avviene tramite ultra-rush (diverse ore di ricovero in ospedale con iniezioni sottocutanee ripetute fino al raggiungimento della dose di mantenimento). La dose di mantenimento è solitamente di 100 mcg del veleno corrispondente, sia per i bambini che per gli adulti, ed è equivalente a una o due punture di ape e a diverse punture di vespa. Per gli apicoltori, una dose di mantenimento di 200 mcg è mirata a priori.

Durante il trattamento di continuazione, che il medico di base può assumere, la dose di mantenimento viene somministrata per via sottocutanea ogni quattro settimane. A partire dal secondo anno di trattamento, l’intervallo di iniezione può essere esteso a sei settimane, se il decorso non è rilevante. La durata totale della VIT è di solito di cinque anni, anche se nei pazienti con reazioni pericolose per la vita, mastocitosi sistemica o triptasi sierica basale marcatamente elevata, e nei pazienti con comorbidità cardiovascolari e/o polmonari significative, si raccomanda un trattamento più lungo, o addirittura a vita [10].

Messaggi da portare a casa

Il rischio di avere una reazione allergica dopo una puntura di insetto è compreso tra lo 0,3 e l’8,9%. Gli apicoltori hanno un rischio più elevato di allergia rispetto alla popolazione generale, pari al 14-43%. In Svizzera, ogni anno muoiono fino a quattro persone in seguito alla puntura di un insetto.
Non tutte le reazioni alle punture corrispondono a un’allergia. La corretta valutazione di una reazione facilita la decisione di ulteriori diagnosi e di un eventuale trattamento specifico.
Tutti i pazienti con una reazione generale dopo una puntura di insetto devono essere chiariti allergologicamente per quanto riguarda l’immunoterapia specifica (l’unica terapia causale efficace).
In caso di emergenza, l’adrenalina intramuscolare è il trattamento di scelta (0,3-0,5 mg). Le reazioni lievi possono essere trattate con un antistaminico. I corticosteroidi non sono farmaci di emergenza primari per l’anafilassi.
Tutti i pazienti con una reazione allergica generale dopo una puntura di insetto devono portare con sé un kit di emergenza (autoiniettore di adrenalina 0,3 mg e compresse di emergenza, ad esempio 2× 10 mg di cetericina e 2× 50 mg di prednisone). La manipolazione dell’autoiniettore deve essere controllata regolarmente.

Letteratura:

Bilò MB, Bonifazi F: La storia naturale e l’epidemiologia dell’allergia al veleno di insetti: implicazioni cliniche. Clin Exp Allergy 2009; 39: 1467-1076.
Stoevesandt J, et al.: Sensibilizzazione agli allergeni marker del veleno di imenotteri: prevalenza, fattori predisponenti e implicazioni cliniche. Clin Exp Allegy 2018; doi: 10.1111/cea.13237 [Epub ahead of print].
Helbling A, Müller UR: Aggiornamento sull’allergia ai veleni di insetti con aspetti particolari nella diagnosi e nella terapia. Recensisca l’articolo. Allergo J 2013; 22: 265-273.
Vázquez-Revuelta P, González-de-Olano D: La prevalenza di disturbi clonali dei mastociti nei pazienti che presentano anafilassi da veleno di imenotteri potrebbe essere più alta del previsto. J Investig Allergol Clin Immunol 2018; 28: 193-194.
Simons FE, et al: Aggiornamento 2015 della base di prove: linee guida dell’Organizzazione Mondiale delle Allergie sull’anafilassi. World Allergy Organ J 2015; 8: 32.
Bilò MB, et al: Automedicazione delle reazioni anafilattiche dovute a punture di imenotteri – una dichiarazione di consenso della Task Force EAACI. Allergia 2016; 71: 931-943.
Alfaya AT, et al: Questioni chiave nell’allergia al veleno di imenotteri: un aggiornamento. J Investig Allergol Clin 2017; 27: 19-31.
Jakob T, et al: Diagnostica risolta per componenti per l’allergia al veleno di imenotteri. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2017; 17: 363-372.
Oppenheimer J, Golden DBK: Immunoterapia con veleno di imenotteri: passato, presente e futuro. Ann Allergy Asthma Immunol 2018; 121: 276-277.
Ruëff F, et al: Efficacia clinica dell’immunoterapia con veleno di imenotteri: uno studio multicentrico osservazionale prospettico del gruppo di interesse dell’Accademia Europea di Allergologia e Immunologia Clinica sull’ipersensibilità al veleno di insetti. PLoS One 2013; 8: e63233.