Anafilassi dopo aver mangiato un hamburger di falafel – Cosa contiene?

Anche l’ingestione di piccole quantità di semi di sesamo o di olio di sesamo può provocare sintomi anafilattici, come dimostrano i casi di studio riportati in questo articolo. Anche se non è atopico, può sviluppare una sensibilizzazione monovalente al sesamo.   

Anamnesi medica

La studentessa di 23 anni (C. Francesca) ha acquistato un hamburger di falafel in uno snack bar da asporto nel quartiere universitario. Dopo pochi minuti dal pasto, ha avvertito una sensazione di bruciore alla bocca e gonfiore alle labbra, seguiti da dispnea, disfagia, orticaria generalizzata, edema di Quincke al viso, nausea, diarrea e brividi, tanto che è stato effettuato un ricovero d’urgenza al pronto soccorso dell’Ospedale Universitario di Zurigo (USZ). Lì è stata registrata per un chiarimento allergologico presso il reparto di allergologia dell’USZ.

Chiarimenti allergologici

Al momento della consultazione iniziale, i risultati dei prick test di routine con allergeni inalatori e alimentari e la serie di spezie erano negativi, così come i test di graffio con le spezie autoctone disponibili presso il reparto di allergologia. Il paziente è stato istruito a prendere un hamburger di falafel con tutti gli ingredienti dallo stesso negozio take away.

I test di pungitura condotti in un altro giorno con l’hamburger di falafel e con gli altri componenti dello spuntino portato con sé sono risultati negativi, ad eccezione di una forte reazione alla “salsa bianca”. (Fig. 1). Secondo il proprietario dello snack bar, si tratta di una salsa tahini fatta da una pasta di sesamo (semi di sesamo macinati finemente) mescolata con succo di limone, aglio, pepe e prezzemolo. Un test di graffio con semi di sesamo eseguito successivamente è risultato fortemente positivo (Fig. 2) e una determinazione delle IgE ha mostrato un risultato positivo di RAST classe 3 (8,5 kU/l) al sesamo.

Anamnesi successiva

La paziente ha riferito di soffrire spesso di attacchi di starnuti, naso che cola, occhi che lacrimano, prurito alle orecchie e bruciore sulla pelle nella zona del décolleté quando cucina o prepara i pasti. Sospettava un’allergia alla miscela di spezie utilizzata (Gourmet-Mix Grill) (Fig. 3), da cui poi si è astenuta. Secondo la dichiarazione, questa miscela di spezie contiene aglio, pepe, sale, scorza di limone, curry, coriandolo, macis, semi di papavero blu, pimento, cipolle, paprika, scorza d’arancia, rosmarino, timo, noce moscata, zenzero, erba cipollina, prezzemolo, aneto, pomodori, semi di sesamo, spezie per aspersione, glutammato e maltrina. A quanto pare, la paziente non atopica (né febbre da fieno, né asma o neurodermite nell’anamnesi personale e familiare; nessuna reazione positiva al prick test agli allergeni pneumo- e alimentari ubiquitari) si è sensibilizzata al sesamo per inalazione.

Diagnosi

• Anafilassi da hamburger di falafel nella sensibilizzazione monovalente ai semi di sesamo

Commento

Il nome diagnostico “anafilassi da hamburger di falafel” [1,2] scelto quando descrisse il caso con il collega Martin Kägi all’epoca, è in realtà fuorviante, in quanto la causa della reazione allergica non era dovuta a un componente allergenico nel falafel, ma a uno nella salsa bianca fornita. Dovrebbe quindi essere scritto “Anafilassi da Tahini dopo aver mangiato un hamburger di falafel con sensibilizzazione monovalente al sesamo”.  

Falafel e tahini, specialità orientali

Secondo Wikipedia [3], i falafel sono palline fritte a base di purea di ceci o fagioli e di erbe e spezie, popolari soprattutto come snack. Il piatto ha origine dalla cucina araba. Il luogo e l’ora dell’origine del tribunale non sono noti, ma probabilmente si tratta di un tribunale molto antico. Alcuni storici ipotizzano che abbia avuto origine in Egitto, dove è chiamato anche Ta’amia, e potrebbe essere stato creato dai copti cristiani come piatto senza carne per la Quaresima. Altri, invece, sospettano che la sua origine sia piuttosto in Libano o in Palestina. I falafel fanno parte di tutte le cucine del Medio Oriente e di alcune parti del Nord Africa. Anche in Israele, il falafel è considerato un piatto nazionale e viene preparato da tutti i residenti in Israele, indipendentemente dall’etnia, dall’origine o dalla religione. Nella cultura sefardita-arabo-ebraica del Medio Oriente, il falafel aveva un posto fisso come parte della tradizione culinaria locale molto prima della fondazione dello Stato di Israele. Il Falafel viene offerto anche in Germania e in Svizzera dall’inizio degli anni ’80, soprattutto nei chioschi di snack in stile arabo, ma sempre più spesso anche in quelli turchi, come alternativa al kebab.

Per prepararlo, prima metta in ammollo i ceci o i fagioli e li passi al tritacarne. Poi tritare finemente il prezzemolo, il coriandolo, l’aglio e i cipollotti e aggiungere un po’ di lievito in polvere e sale, pepe e cumino come spezie. A seconda della ricetta, si possono aggiungere aneto, pepe di Caienna o bulgur. Poi tutti gli ingredienti vengono passati di nuovo nel tritacarne e impastati per ottenere un impasto [3]. Dopo un periodo di riposo, l’impasto viene formato in palline delle dimensioni di una noce e fritto fino a doratura.

Il falafel contiene quindi anche potenziali allergeni, soprattutto il cece (Cicer arietinum): si tratta di una specie vegetale della famiglia delle farfalle (Faboideae ) all’interno della famiglia dei legumi (Fabaceae ) [4]. In caso di allergia alle proteine di conservazione (Ara h 2, 6, 7) dell’arachide, si verifica una reazione incrociata con la proteina di conservazione del cece (Cic a 2S, a 2 S albumina) [5], per cui le reazioni allergiche ad altri legumi, come la soia, le lenticchie, i piselli e i ceci, possono verificarsi anche nell’allergia alle arachidi.

Il tahin, anche tahina o tahini, è una pasta ottenuta da semi di sesamo finemente macinati [6]. Il tahini proviene dalla cucina araba ed è un ingrediente base dell’ hummus (farinata di ceci) . È anche popolare come contorno o salsa, mescolata con succo di limone e aglio, spesso leggermente decorata con la spezia sumac (una specie vegetale del genere sumac (Rhus 9)). Si fa una distinzione tra il tahini ottenuto da semi di sesamo decorticati e non decorticati. Il tahini ricavato dai semi di sesamo non decorticati è più scuro, ma contiene più vitamine, nutrienti e, con circa 10 g per 100 g, più fibre. Spesso il tahini si ottiene da una miscela di entrambi i semi di sesamo. Il tahin ottenuto esclusivamente dai semi di sesamo decorticati è chiamato tahina bianca e può essere acquistato in commercio già pronto (Fig. 4) . Il tahini è molto ricco di vitamine (soprattutto B1, B2 e B6) e contiene molto calcio e ferro. Per questo motivo è molto popolare tra i vegetariani e i vegani e viene spesso offerto come alternativa alle creme spalmabili come il burro di arachidi nei negozi di alimenti biologici, ma anche nei negozi di alimentari turchi o arabi. In Oriente, è popolare anche il baba ghanoush, una salsa a base di melanzane grigliate e purea di tahini. Il tahini può essere utilizzato anche per preparare l’halvah. Sebbene gli ingredienti per la preparazione dell’halvah varino in parte da regione a regione, la miscela di base è generalmente una pasta di semi oleosi e zucchero o miele. L’halvah viene raffinato o aromatizzato con l’aggiunta di vaniglia, cacao, noci, mandorle, pistacchi o pasta di sesamo [7].

Sesamo (Sesamum indicum)

Il sesamo è una pianta dell’India orientale appartenente alla famiglia delle Pedaliaceae. Le principali aree di coltivazione del sesamo sono il Vicino Oriente, la Cina, la Turchia, l’Egitto e l’Africa orientale tropicale [8]. Non solo in queste regioni, ma anche in Europa centrale e in Nord America, i suoi semi sono sempre più utilizzati – tra l’altro per il contenuto di proteine ricche di metionina [9].

Il sesamo si trova nel pane, nei panini, nei biscotti, nei cracker, nelle patatine, nelle torte, nei dolci da aperitivo, negli alimenti orientali (halvah, miele turco, tahini, hummus, nelle miscele di spezie, nei condimenti per insalata e negli “alimenti integrali”). È ampiamente utilizzato, soprattutto negli alimenti per l’infanzia. L’olio di sesamo spremuto a freddo è un olio alimentare di alta qualità e si trova nella margarina, ma anche nella cosmesi e nella terapeutica locale. L’olio di sesamo, a differenza di altri oli, contiene allergeni reattivi perché spesso viene gustato in forma non raffinata o meno raffinata.

Reazioni allergiche al sesamo

Con l’uso crescente e spesso non dichiarato del sesamo, soprattutto in un’ampia varietà di piatti asiatici e orientali, si può prevedere un aumento delle reazioni allergiche al sesamo in futuro [10]. In Australia, l’allergia al sesamo è ora più comune dell’allergia alle arachidi. In Israele, è la terza allergia alimentare più comune nei bambini sotto i due anni, dopo l’uovo di gallina e il latte di mucca [9]. Sono note anche reazioni allergiche all’olio di sesamo [11].

I riquadri descrivono brevemente alcuni casi di allergia al sesamo che sono stati osservati da me presso il reparto di allergologia (USZ).  

Caratterizzazione molecolare degli allergeni del sesamo

Gli allergeni responsabili si trovano anche qui, soprattutto tra le proteine di deposito. Finora sono stati caratterizzati 6 allergeni [9]:

• Ses i 1, una 2S-alluminina di 9 kDa con una relazione con le 2S-albumine dei semi di girasole, della noce del Brasile e del fagiolo di ricino (un allergene importante solitamente senza rilevanza clinica).
• Ses i 2, una 2S-albulina di 7 kDa (probabilmente un prodotto di scissione di una 2S-albulina di 14 kDa – anche questo è un allergene importante)
• Ses i 3 è una globulina simile alla vicilina 7S di 45 kDa (consiste in una singola catena polipeptidica ed è anche un allergene principale).
• Ses i 4 è un’oleosina con 17 kDa
• Ses i 5 è un’oleosina di 15 kDa (le oleosine sono notevoli in quanto – senza modifiche – passano nell’olio – di solito non sono rilevabili anticorpi IgE contro queste strutture con i metodi abituali (CAP, test cutaneo). Ciò potrebbe essere dovuto al fatto che sono insolubili e/o che gli epitopi IgE rimangono nascosti, come in un caso che abbiamo descritto [12]. Tuttavia, sono rilevabili, ad esempio, nella SDS-PAGE (elettroforesi su gel di poliacrilammide con dodecil-solfato di sodio) [13]. Il test di attivazione dei basofili è anche un metodo diagnostico prezioso in caso di IgE negative o di test cutaneo per il sesamo [14]. Questo deve essere preso in considerazione quando si rileva la presenza di semi di sesamo).
• Ses i 6, una globulina 11S di 52 kDa (rappresenta il 60-70% del contenuto proteico e consiste in una subunità acida (30-40 kDa) e basica (20-25 kDa) collegate da ponti disolfuro).

Conclusioni

“Con il sesamo gli dei speziano” è scritto su una tavoletta di argilla in scrittura cuneiforme intorno al 2000 J.B.Chr. Ma invece di essere un piacere, ingerire anche solo tracce di semi di sesamo o di olio di sesamo può causare una grave anafilassi. A causa dell’aumento delle reazioni anafilattiche al sesamo, l’Unione Europea ha incluso il sesamo nell’elenco degli allergeni alimentari che devono essere etichettati [15], in Svizzera anche in forma più severa dal 2004 [16,17]. Nel caso di allergie al sesamo, è particolarmente importante l’educazione del paziente dopo una reazione allergica. Da un lato, serve a prevenire nuove esposizioni agli allergeni e, dall’altro, deve contenere informazioni sull’autogestione in caso di reazioni ricorrenti [15]. Sono stati descritti anche casi di “anafilassi dipendente dal cibo e indotta dall’esercizio fisico” con il sesamo, come con il grano e i lupini [18,19] [20] .

Letteratura:

1. Kägi M, Wüthrich B: Anafilassi da falafel-burger dovuta all’allergia ai semi di sesamo. Lancet 1991; 338(8766): 582.
2. Kägi M, Wüthrich B: Anafilassi da hamburger di falafel dovuta all’allergia ai semi di sesamo. Ann Allergy 1993; 71: 127-129.
3. Wikipedia. L’enciclopedia libera: Falafel. https://de.wikipedia.org/wiki/Falafel, ultimo accesso 11 marzo 2019.
4. Wikipedia. L’enciclopedia libera: Ceci. https:/en.wikipedia.org/wiki/chickpea, ultimo accesso 11 marzo 2019.
5. Hed J: Diagnostica molecolare delle allergie. Reattività incrociata nelle allergie agli alimenti vegetali. ThermoFisher. Phadia AB 2008, Uppsala, Svezia.
6. Wikipedia: L’enciclopedia libera: Tahina. https://de.wikipedia.org/wiki/Tahina, ultimo accesso 11 marzo 2019.
7. Wikipedia: L’enciclopedia libera: Halva. https://de.wikipedia.org/wiki/Halva, ultimo accesso 11 marzo 2019.
8. Franke W: Nutzpflanzenkunde – Nutzbare Gewächse der gemässigten Breiten, Subtropen und Tropen 1997, 6ª ed. Stoccarda: Thieme Verlag 1997.
9. Jäger J, Vieths S: Allergeni alimentari.  8.11.2 Sesamo (Sesanum indicum). In: Jäger L, Wüthrich B., Ballmer-Weber B., Vieths S. (eds.). Allergie alimentari  e intolleranze.  Immunologia – Diagnostica – Terapia – Profilassi. Terza edizione. Elsevier GmbH, Monaco di Baviera: Urban & Fischer 2008. 184-185.
10. Senti G, Ballmer-Weber BK, Wüthrich B: Noci, semi e noccioli da una prospettiva allergologica. Schweiz Med Wochenschr 2000; 130: 1795-1804.
11. Chiu JT, Haydik IB: Anafilassi da olio di semi di sesamo. J Allergy Clin Immunol 1991; 88: 414-415.
12. Stern A, Wüthrich B: Anafilassi non IgE-mediata al sesamo. Allergia 1998; 53: 325-326.  Prima pubblicazione: 29 aprile 2007. https://doi.org/10.1111/j.1398-9995.1998.tb03897.x
13. Leduc V, et al.: Identificazione delle oleosine come allergeni principali nei pazienti allergici ai semi di sesamo. Allergia 2006; 61: 349-356.
14. Raap U, et al.: Il test di attivazione dei basofili è un utile strumento diagnostico nell’anafilassi al sesamo con IgE specifiche falso-negative e test cutaneo negativo. Allergia 2011; 66: 1497-1499.
15. Mühlenbein S, Pfützner W: Allergie al sesamo: significato clinico, diagnosi e terapia. Allergo J 2018; 27: 46-57. https://doi.org/10.1007/s15007-018-1567-1
16. Wüthrich B: La nuova legge sugli alimenti in Svizzera. Allergologia 2002; 25: 408.
17. Wüthrich B: La nuova Ordinanza svizzera sugli alimenti (LMV). Allergologia 2004; 27: 431-432.
18. Wüthrich B: Qual è la sua diagnosi? Anafilassi da sforzo indotta dal cibo con grave sensibilizzazione alle proteine dei cereali, in particolare alla rTri α19-omega-5-gliadina. DERMATOLOGIE PRAXIS 2013 (1); 25, 32-33.
19. Wüthrich B, Mittag D, Ballmer-Weber BK: La pizza: una fonte di allergeni inaspettati – reazione anafilattica alla farina di lupino nell’impasto della pizza e nel pan di zenzero. Allergologia 2004; 27: 495-502.
20. Gravett CM, Motala C: Anafilassi indotta dall’esercizio fisico e dipendente dal cibo, associata all’ingestione di semi di sesamo – un rapporto di caso. Curr Allergy Clin Immunol 2007; 20: 216-217.

PRATICA DERMATOLOGICA 2019; 29(2): 7-10