La depressione è il sintomo di accompagnamento più comune della demenza e spesso è il primo a segnalare l’inizio del declino cognitivo. La diagnosi differenziale tra depressione e demenza è difficile e la sovrapposizione porta a un’ulteriore compromissione delle persone colpite nella vita quotidiana. La diagnosi e la terapia richiedono un’attenzione particolare per rendere giustizia a entrambe le malattie. Il riconoscimento precoce dei sintomi può risparmiare ai pazienti e a chi li assiste molte sofferenze.
Le malattie da demenza non portano solo a disturbi cognitivi, ma anche a una serie di sintomi comportamentali e psicologici di accompagnamento della demenza (BPSD). Il sintomo più comune è la depressione [1]. La prevalenza della depressione all’esordio della demenza è del 29% e aumenta fino al 47% dopo cinque anni di progressione della malattia. Quindi, la metà di tutti i pazienti con demenza presenta sintomi depressivi durante il decorso, e nella fase grave della demenza, diversi BPSD complicano il decorso della malattia. La depressione è anche uno dei sintomi che compromettono ulteriormente le capacità quotidiane delle persone colpite e rappresentano il peso maggiore per i caregiver [2]. I caregiver poi spesso sviluppano essi stessi la depressione e devono essere presi in considerazione nella terapia e nell’assistenza.
Cosa viene prima?
La relazione tra depressione e demenza è molto complessa ed entrambi i disturbi hanno una patogenesi sovrapposta [3]. Cambiamenti patologici come l’iperattivazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-surrene, l’infiammazione cronica o il disturbo della cascata di segnalazione di alcuni fattori di crescita nervosa indicano una base neurobiologica comune. I pazienti con demenza di Alzheimer (AD) e depressione hanno più placche di amiloide-β e fasci di neurofibrille rispetto ai pazienti con AD senza depressione, suggerendo un processo neurodegenerativo comune. Pertanto, vengono discusse le ipotesi alternative, ovvero se la depressione sia un fattore di rischio per la demenza più tardiva, se la depressione in età avanzata sia il sintomo prodromico della demenza o se la depressione e la demenza siano solo comorbidità. La discussione è ulteriormente complicata dal fatto che la depressione è anche associata a disturbi cognitivi, che spesso sono difficili da distinguere dalla demenza. Ma di solito i sintomi cognitivi della depressione migliorano dopo una terapia di successo.
Una meta-analisi mostra che le persone con una storia di depressione hanno maggiori probabilità di sviluppare la demenza più tardi rispetto alle persone senza depressione, il che sosterrebbe l’ipotesi del fattore di rischio per la demenza nella depressione ricorrente [4]. Tuttavia, la depressione sembra essere eziologicamente più legata alla demenza vascolare che all’AD [5]. Le persone con una storia di depressione hanno maggiori probabilità di sviluppare la demenza vascolare più tardi rispetto all’AD. La depressione che compare per la prima volta in tarda età, invece, potrebbe essere un sintomo prodromico della demenza [5].
La depressione è uno dei BPSD che sono comuni nelle prime fasi della demenza e persistono per tutto il decorso, mentre altri BPSD, come le delusioni e le allucinazioni, compaiono solo più tardi nel decorso della demenza. Nel caso della depressione in età avanzata, sono assolutamente necessari ulteriori diagnosi e chiarimenti per poter individuare precocemente l’insorgenza della demenza. Questi casi vengono facilmente trascurati, il che fa sì che la demenza non venga diagnosticata. Infine, la depressione può manifestarsi come sintomo comorbido della demenza, come reazione alla presa di coscienza dell’inizio del declino cognitivo e all’adattamento alla riduzione delle capacità. Questo sviluppo psicodinamico deve essere preso in considerazione nella psicoterapia.
Disturbi cognitivi nella depressione
Il deterioramento cognitivo si verifica quasi sempre nel contesto della depressione. Si tratta principalmente di un rallentamento della velocità di elaborazione delle informazioni e di disturbi della memoria episodica, del linguaggio, della memoria di lavoro e delle funzioni esecutive [6]. I sintomi cognitivi della depressione causano inoltre la perdita dell’indipendenza delle persone colpite.
Quando la depressione e la demenza si sovrappongono in età avanzata, le conseguenze sono ancora più gravi. I sintomi cognitivi delle due malattie sono difficili da distinguere l’uno dall’altro. Spesso bisogna aspettare la terapia della depressione per poter fare una differenziazione neuropsicologica. Tuttavia, alcuni indizi possono essere utili: Le persone affette da demenza presentano disturbi dell’orientamento, mentre l’orientamento è intatto nei pazienti depressi [7]. Nella demenza, il riconoscimento degli oggetti è notevolmente compromesso, possono verificarsi afasia e aprassia. Il deterioramento della memoria nella demenza peggiora visibilmente e non viene invertito dal trattamento della depressione. Sintomi come tristezza, svogliatezza, disturbi del sonno, ansia e disturbi somatici come il dolore sono molto tipici della depressione senile. Purtroppo, molte depressioni in età avanzata sono subsindromiche e non mostrano la piena espressione dei sintomi, il che complica ulteriormente la diagnosi differenziale.
Diagnostica
La valutazione di una persona anziana con depressione e demenza deve sempre iniziare con un’anamnesi dettagliata e un esame clinico con procedure di laboratorio e altre procedure diagnostiche per escludere le malattie somatiche. Oltre ai sintomi psichiatrici, le malattie somatiche e neurologiche concomitanti e fattori importanti come i farmaci (alcuni farmaci possono causare la depressione e le interazioni devono essere controllate) e i fattori di stress psicosociale sono al centro della valutazione. Se c’è evidenza di un deterioramento cognitivo, sono essenziali un esame neuropsicologico e la diagnostica per immagini. La risonanza magnetica dell’encefalo dovrebbe essere eseguita in qualsiasi persona anziana depressa con sospetto di demenza.
Per la diagnosi dettagliata della depressione sono disponibili scale come la “Hamilton Depression Scale” (HAMD) o la “Montgomery-Asberg Depression Rating Scale” (MADRS). Nella psichiatria geriatrica, anche la “Geriatric Depression Scale” (GDS) ha dimostrato la sua validità [8]: Alle persone colpite viene chiesto di rispondere a 15 domande con un sì o un no, in modo da poter distinguere rapidamente tra depressione lieve e grave. La Cornell Scale for Depression in Dementia (CSDD) è uno strumento molto adatto per valutare i sintomi depressivi nella demenza. Nel caso di una demenza esistente o sospetta, la diagnosi neuropsicologica deve essere estesa per includere una valutazione della demenza.
Terapia
Le attuali raccomandazioni terapeutiche delle società professionali svizzere entrano nel dettaglio della terapia del BPSD, in particolare della depressione [9]. Come per la depressione negli adulti più giovani, gli interventi psicoterapeutici e non farmacologici sono l’obiettivo principale nel trattamento della depressione degli anziani. Il trattamento di prima scelta è la psicoterapia; può essere utilizzato bene anche nei pazienti con demenza lieve o moderata. Sono disponibili alcuni interventi psicologici efficaci [10], ad esempio metodi di psicoterapia come la terapia cognitivo-comportamentale o la psicoterapia interpersonale, che affrontano i problemi quotidiani e le risorse della persona colpita e coinvolgono i familiari. Gli interventi infermieristici e le terapie aggiuntive sono sempre offerti in concomitanza e devono essere adattati alla gravità della demenza e alla manifestazione del BPSD [9].
Quando si sceglie una terapia farmacologica, bisogna decidere in base ai profili di effetti collaterali e di interazione dei farmaci. Le sostanze più recenti, come gli inibitori della ricaptazione della serotonina (SSRI), si sono dimostrate efficaci grazie al loro minore potenziale di effetti collaterali anticolinergici rispetto ai vecchi antidepressivi triciclici [11]. L’uso di antidepressivi triciclici è generalmente sconsigliato nei pazienti anziani e nei pazienti con demenza [9]. Le benzodiazepine, che rimangono uno degli psicofarmaci più utilizzati negli anziani, dovrebbero essere evitate anche perché hanno un alto potenziale di rischio di cadute, dipendenza, delirio e deterioramento cognitivo [9]. Gli analoghi delle benzodiazepine possono essere utilizzati per un periodo limitato per i disturbi del sonno, ma presentano problemi simili alle benzodiazepine. I neurolettici spesso utilizzati nei pazienti con demenza hanno gravi effetti collaterali e sono raccomandati solo se chiaramente indicati e per un periodo di tempo limitato [9]. Gli interventi con meno effetti collaterali, come la terapia della luce, molto spesso contribuiscono ad alleviare rapidamente i sintomi.
L’assistenza ai familiari dovrebbe essere parte integrante di qualsiasi terapia per la demenza. Le misure di sollievo sociale possono indirettamente aiutare a prevenire o ridurre i sintomi depressivi nelle persone colpite e in chi le assiste. Una terapia efficace e precoce può aiutare a preservare più a lungo le funzioni cognitive e le abilità di vita quotidiana dei pazienti e le loro risorse sociali.
Prof. Dr. med. Egemen Savaskan
Letteratura:
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- Caraci F, et al.: Depressione e malattia di Alzheimer: collegamenti neurobiologici e bersagli farmacologici comuni. Eur J Pharmacol 2010; 626: 64-71.
- Ownby RL, et al: Depressione e rischio di malattia di Alzheimer: revisione sistematica, meta-analisi e analisi di metaregressione. Arch Gen Psychiatry 2006; 63: 530-538.
- Barnes, et al: Sintomi depressivi a metà vita o in tarda età e rischio di demenza: effetti differenziali per la malattia di Alzheimer e la demenza vascolare. Arch Gen Psychiatry 2012; 69(5): 493-498.
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- Banerjee S, et al: Sertralina o mirtazapina per la depressione nella demenza (HTA-SADD): uno studio randomizzato, multicentrico, in doppio cieco, controllato con placebo. Lancet 2011; 378: 403-411.
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