Gli anticoagulanti orali diretti stanno diventando sempre più importanti per la profilassi dell’ictus nella fibrillazione atriale o per la terapia e la profilassi delle recidive dopo il tromboembolismo venoso. In pratica, è necessario osservare alcuni consigli quando si ha a che fare con questo nuovo gruppo di sostanze.
La particolarità dei DOAK è che – a differenza degli antagonisti della vitamina K – non interferiscono con la sintesi dei fattori di coagulazione, ma interagiscono direttamente con essi. Inoltre, legano non solo le molecole target libere, ma anche quelle legate al coagulo. I fattori di coagulazione non possono più essere attivi come proteasi. Gli inibitori del fattore Xa inibiscono il fattore Xa, impedendo la conversione della protrombina in trombina. Gli inibitori della trombina inibiscono la trombina (fattore II).
Grazie all’emivita più breve e alle minori interazioni, sono molto più facili da controllare e quindi di solito non richiedono un monitoraggio regolare dei parametri di coagulazione. Se viene comunque effettuata una misurazione, il livello massimo viene misurato da due a quattro ore dopo l’ingestione, per verificare l’assorbimento adeguato del preparato. La misurazione del livello di valle poco prima dell’assunzione successiva è predittiva del rischio di sanguinamento.
Monitoraggio della coagulazione
L’effetto dell’uso del DOAK sul tempo di protrombina (PTZ), sul tempo di tromboplastina parziale attivata (aPTT) e sul tempo di trombina (TZ) dipende dal comportamento individuale del DOAK, dal dosaggio e dall’ora dell’ultima assunzione, nonché dalla sensibilità del reagente del test. Con i test di coagulazione globale si possono fare solo affermazioni semi-quantitative: Se il tempo di tromboplastina (Quick/INR) rientra nell’intervallo normale quando si assume un inibitore del fattore Xa, è improbabile un effetto residuo clinicamente rilevante. Quando si assume un inibitore della trombina, un aPTT >80 s nel livello di valle indica un aumento del rischio di emorragia; un TC all’interno del range normale non indica alcun effetto clinicamente rilevante. Il monitoraggio degli inibitori diretti del fattore Xa avviene tramite test anti-Xa con calibratori specifici della sostanza. Per la gestione degli inibitori diretti della trombina è disponibile un tempo di trombina modificato (TC).
Attenzione alle interazioni farmacocinetiche
Per quanto riguarda le interazioni farmacocinetiche, l’attenzione si concentra sugli enzimi del citocromo P450 e sulla proteina di trasporto P-glicoproteina (P-gp). L’inibizione porta a un aumento dell’effetto con la conseguenza di una maggiore tendenza al sanguinamento. Di conseguenza, si consiglia cautela, soprattutto con gli inibitori della proteasi dell’HIV. Tuttavia, la somministrazione contemporanea di anticoagulanti deve essere evitata anche con alcuni immunosoppressori, calcio antagonisti e SSRI.
L’induzione degli enzimi del citocromo P450 può portare ad un’attenuazione dell’effetto e ad un aumento del rischio associato di trombosi. In caso di assunzione di determinati anticonvulsivanti, glucocorticoidi, antibiotici o erba di San Giovanni, l’anticoagulazione deve essere monitorata regolarmente e la dose deve essere adattata in base alle informazioni dello specialista – se il preparato non può essere dispensato.
PRATICA GP 2019; 14(6): 39
CARDIOVASC 2019; 18(5): 24
