Approcci psicoterapeutici

Poiché l’obesità è, tra le altre cose, psicologica, gli interventi psicologici svolgono un ruolo importante nel trattamento dell’obesità. Gli obiettivi sono migliorare il controllo degli impulsi, la regolazione delle emozioni e il trattamento dei fattori di stress cronico come fattori scatenanti.

L’obesità è una malattia complessa e multifattoriale. I fattori ambientali, genetici, ma anche psicologici e sociali giocano un ruolo importante. Oltre all’alimentazione e all’esercizio fisico, bisogna tenere conto della percezione corporea e del benessere emotivo dei pazienti. Gli approcci terapeutici che coprono solo un’area parziale di solito non rendono giustizia alla complessità dell’obesità [1]. Ecco perché oggi si parla di “modifica dello stile di vita” come concetto terapeutico di scelta.

Non è raro che i pazienti soffrano di co-morbilità psicologiche che hanno favorito lo sviluppo dell’obesità o si sono sviluppate nel corso dell’aumento di peso del paziente e possono contribuire all’obesità. Anche i disturbi alimentari sono comuni. Il concetto di cambiamento dello stile di vita non è limitato ai pazienti non chirurgici, ma può e deve essere richiesto anche nei pazienti bariatrici nel decorso post-operatorio, per evitare un aumento di peso oltre i livelli fisiologici. I dati sul decorso a lungo termine dell’aumento di peso ripetuto dopo la terapia bariatrica sono disponibili a livello internazionale ed europeo, ma sono sorprendentemente poco discussi: Fisiologico è un recupero di peso del 10-20% del punto di peso più basso (peso nadir) dopo l’intervento chirurgico [2]. Ciò significa che un recupero di 8,5-17 kg è normale quando un paziente alto 160 cm con un peso iniziale di 120 kg raggiunge un peso di 85 kg dopo l’intervento. Tuttavia, vediamo un aumento di peso significativamente maggiore in un paziente su cinque (Adimed, n=3256; periodo medio di osservazione: 10 anni). Renward Hauser, MD, specialista in nutrizione clinica e chirurgia bariatrica, ha esaminato 632 persone che hanno subito un intervento chirurgico tra il 1995 e il 2018. Di questi, 269 pazienti (44,5%) hanno finora subito un rimbalzo da +10 a massimo. +20% del peso nadir; 116 di questi 269 pazienti (il 19,2% di tutti gli operati) sono andati incontro a un fallimento procedurale, cioè hanno subito una ripresa superiore al 20%.

Una componente importante del cambiamento dello stile di vita è la modifica del comportamento. L’osservazione e la conversione comportamentale vengono addestrate e successivamente ripetute e ampliate. Nella maggior parte dei casi, entrano in gioco altri elementi costitutivi della terapia comportamentale. Oltre a modificare le situazioni scatenanti, vengono identificati i fattori emotivi, mentali e fisici che influenzano il comportamento alimentare e vengono ricavate strategie alternative. Questi vengono poi messi in pratica con i pazienti nella vita quotidiana. Gli interventi standard comprendono anche la prevenzione delle ricadute e la definizione di obiettivi comportamentali a lungo termine.

La regolazione disfunzionale delle emozioni come base

Nella vita quotidiana dello studio, i pazienti spesso riferiscono che tendono a “frustrare il cibo”. Già da questa affermazione emerge la reale complessità dell’obesità. Le fondamenta vengono spesso gettate durante l’infanzia: Si sentiva spesso confortato dal cibo (soprattutto dai dolci) quando era triste da bambino? I genitori hanno compensato la mancanza di attenzione fornendo cibo? In questi casi, l’amore e l’affetto erano spesso espressi e agiti attraverso il cibo. La carenza è controbilanciata dalla sensazione di ricompensa che deriva dal mangiare [3]. Questi modelli di esperienza sono formativi per il resto del percorso di vita.

Mangiare porta alla stimolazione del centro di ricompensa nel sistema mesolimbico, con il corrispondente rilascio di endorfine e dopamina – soprattutto con i cibi grassi e zuccherati. In questo modo, i modelli di memoria si formano rapidamente nella memoria e si collegano anche alle esperienze di amore, affetto e conforto sopra menzionate. Più frequentemente vengono utilizzati questi percorsi di memoria, più diventano importanti. Allo stesso tempo, somministrare più volte lo stesso “rilassante” porta a un’attenuazione dei recettori nel centro di ricompensa, per cui è necessaria una quantità sempre maggiore. Poiché anche la corteccia prefrontale è inibita in modo più forte nella reazione allo stress, l’organismo perde il controllo cosciente; il cervello entra in “modalità automatica” per assumere il rilassante. In relazione al cibo come mezzo di regolazione delle emozioni, questo significa che bisogna assumere sempre più cibo per ottenere l’effetto di rilassamento e che questo riflesso non può essere controllato allo stesso tempo. Gli studi sulle dipendenze alimentari mostrano che circa l’11% delle persone normopeso ha un comportamento alimentare che crea dipendenza, mentre questo è il caso di circa il 25% delle persone in sovrappeso [4].

Dati recenti suggeriscono anche che gli impulsi alimentari innescati principalmente dalle emozioni possono essere una conseguenza delle esperienze di dieta, in quanto il corpo reagisce con stress e impulsività nel comportamento alimentare in uno stato di deficit calorico. Allo stesso modo, un cambiamento nell’asse ipofisi-surrene, o nel tempo di reazione del rilascio di cortisolo, sembra predire il comportamento alimentare emotivo [5,6]. Risultati corrispondenti provengono dalla ricerca sullo stress cronico, dove viene esplorata una connessione tra la biografia, la situazione ambientale/di vita, le reazioni fisiologiche allo stress e i comportamenti successivi dovuti alla reazione allo stress (modello del “carico allostatico”) [7]. Applicato alla psicoterapia, ciò significa migliorare il controllo degli impulsi e le capacità di regolazione delle emozioni dei pazienti. Allo stesso tempo, però, i pazienti devono imparare a sopportare la tensione che si crea quando lo stimolo di ricompensa è assente e a essere in grado di cambiare le circostanze che scatenano gli impulsi alimentari, in particolare anche i fattori di stress cronici.

Disturbi alimentari nell’obesità

Il disturbo da alimentazione incontrollata (BED) (ICD-10: F50.9) è un disturbo comune associato all’obesità. Ad esempio, gli studi dimostrano che nei programmi di perdita di peso conservativi, fino al 30% dei partecipanti soddisfa i criteri di BED [8]. Nella maggior parte dei casi, si tratta di abbuffate regolari, in cui le persone che ne soffrono assumono molte più calorie del solito in un breve periodo di tempo (circa 30 minuti). Questo comportamento alimentare è accompagnato da una sensazione di perdita di controllo. Inoltre, le abbuffate sono state recentemente collegate a un’alterazione della secrezione di cortisolo. Tuttavia, non è raro che la perdita di controllo assuma la forma di uno spuntino o di un’abbuffata. Ciò che si intende è che le persone colpite si avvicinano solo a piccoli spuntini, ma ripetutamente per un periodo di tempo più lungo. Si tratta di un fenomeno frequentemente osservato, soprattutto nei pazienti post-bariatrici [9]. Allo stesso modo, nei pazienti post-bariatrici, soprattutto se le preoccupazioni per la linea e il peso erano già superiori alla media prima dell’intervento, bisogna prestare attenzione allo sviluppo di comportamenti e schemi di pensiero anoressizzanti.

Comorbilità psichiatriche e psicologiche

L’obesità è associata a tassi più elevati di depressione e sintomi di ansia. Per esempio, i dati mostrano che le persone obese, indipendentemente dal sesso, hanno tassi più elevati di depressione maggiore, disturbo bipolare, disturbo di panico e agorafobia [10]. I dati degli Stati Uniti mostrano inoltre che la depressione predice l’obesità. D’altra parte, è dimostrato che l’aumento della depressione nelle persone obese contribuisce a peggiorare la salute generale. Nel frattempo, si sta discutendo anche di un sottotipo atipico di disturbo depressivo, in cui l’appetito e la fame non sembrano essere ridotti, ma aumentati. Questo può anche avere l’effetto di aumentare l’alimentazione emotiva, rendendo i pazienti con questo sottotipo di disturbo depressivo più propensi a sviluppare un aumento di peso. I pazienti obesi che cercano un trattamento del peso dovrebbero quindi essere sottoposti almeno a uno screening dei sintomi di ansia e depressione, in quanto questi possono influenzare il processo del peso e quindi devono essere trattati.

L’intervento sul sovrappeso nei pazienti psichiatrici (ad esempio, depressione maggiore cronica, disturbi schizoaffettivi, schizofrenia) può ottenere un successo a lungo termine in termini di peso. I pazienti con malattie psichiatriche croniche dovrebbero essere trattati in un contesto multiprofessionale. In particolare, la durata degli interventi sul peso sembra essere un fattore importante. I dati precedenti mostrano che gli interventi di durata inferiore a sei mesi hanno avuto un effetto minimo o nullo sul peso, mentre gli interventi di durata superiore a dodici mesi hanno prodotto una perdita di peso a lungo termine [11].

Questo corrisponde anche alla nostra esperienza; il successo degli interventi psicoterapeutici si manifesta dopo sei mesi, in combinazione con la terapia nutrizionale, la terapia dell’esercizio fisico, la terapia comportamentale e anche il supporto farmacologico. In questo caso possiamo ottenere una perdita di peso media del 16,2% rispetto al peso iniziale, se il paziente ha gestito questi sei mesi, come dimostra una valutazione del database (n=8252) del Centro per l’obesità e la medicina metabolica (ZAS) Winterthur GmbH [12].

Approcci di trattamento psicoterapeutico

Nell’ambito dei cambiamenti generali dello stile di vita nell’obesità, sono adatti diversi metodi orientati alla terapia comportamentale (riquadro). Anche i concetti di terapia comportamentale mostrano un buon successo nella BED. L’obiettivo principale del trattamento della BED è ridurre le abbuffate. Solo in una seconda fase ci si concentra sull’effettiva riduzione del peso [13]. I metodi utilizzati comprendono protocolli di auto-osservazione, strategie di controllo degli impulsi e ristrutturazione cognitiva dei pensieri disfunzionali su dieta, figura e peso. Per quanto riguarda la regolazione delle emozioni disfunzionali, non sembra fare alcuna differenza se i pazienti vengono sottoposti a una formazione specifica sulla regolazione delle emozioni o se vengono assistiti nell’ambito di un programma comune di cambiamento dello stile di vita con elementi psicologici comportamentali [14].

Tuttavia, la capacità di percepire il corpo sembra giocare un ruolo importante in questo. Sempre in linea con quanto detto sopra, è importante notare che i genitori dovrebbero essere coinvolti nel trattamento dei bambini in sovrappeso. Questo perché il comportamento alimentare viene trasmesso dai genitori ai figli.

Tuttavia, poiché l’obesità è una malattia psico-socio-somatica complessa, le procedure di cui sopra non sono sufficienti per alcuni pazienti. Accedendo al comportamento alimentare, i pazienti diventano lentamente consapevoli delle strutture motivazionali sottostanti che controllano i comportamenti corrispondenti. Per questo motivo, la situazione del peso tende spesso a peggiorare quando si inizia il trattamento del peso. Dal punto di vista psicoterapeutico, si parla di attualizzazione del problema [14]. A questo punto, il lavoro di chiarificazione deve essere svolto con i pazienti, per lo più in un contesto individuale. Così facendo, i pazienti vengono aiutati a riconoscere ancora meglio le loro strutture motivazionali e ad affrontare i conflitti intrapsichici (schemi di conflitto che promuovono una soddisfazione insufficiente dei bisogni psicologici). I pazienti devono quindi imparare ad aprire nuovi modi di soddisfare i bisogni psicologici e ad accettare le esperienze biografiche.

In conclusione, si può affermare che gli interventi psicologici sono una parte importante del trattamento dell’obesità. Questo vale non solo per la terapia, ma anche per la diagnostica. Con l’aumento della complessità dell’obesità e del problema del paziente, è necessario consultare la psicoterapia. In alcuni casi, è addirittura una componente indispensabile per un trattamento di successo dell’obesità.

Messaggi da portare a casa

Oltre a migliorare il controllo degli impulsi e le capacità di regolazione delle emozioni, il trattamento dei fattori di stress cronico come fattori scatenanti è uno degli obiettivi psicoterapeutici. L’assunzione di cibo per ridurre la tensione a breve termine è un modello di comportamento comune nell’obesità.
I disturbi alimentari sono comuni nei pazienti obesi e dovrebbero essere trattati anche nella psicoterapia, soprattutto nei pazienti bariatrici. I disturbi d’ansia e la depressione in comorbilità, anch’essi comuni nell’obesità, devono essere chiariti nel contesto di uno screening.
Una procedura orientata al chiarimento in un contesto individuale si è dimostrata efficace per lavorare sulle strutture motivazionali, sugli obiettivi conflittuali e sull’attualizzazione dei problemi.

Letteratura:

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