Al giorno d’oggi, la prurigo cronica viene definita come una malattia a sé stante. La prurigo nodularis, in particolare, è molto dolorosa per chi ne è affetto. Le terapie locali non sono efficaci in tutti i pazienti, ma ci sono diversi biologici e inibitori della JAK che hanno mostrato risultati promettenti negli studi. Dupilumab e nemolizumab in particolare sono grandi speranze, soprattutto perché entrambi i biologici hanno già ricevuto l’approvazione della FDA per questa indicazione.
La prurigo cronica (CPG) può essere diagnosticata quando il prurito cronico persiste per almeno 6 settimane, ci sono segni di grattamento ripetuto (ad esempio escoriazioni e cicatrici) e sono presenti lesioni pruriginose* multiple localizzate o generalizzate. Questi criteri di classificazione sono stati definiti nel 2018 da una task force dell’Accademia Europea di Dermatologia e Veneorologia (EADV) (Tabella 1) [1]. La CPG è spesso associata a un carico di malattia significativo. “I pazienti soffrono e hanno una qualità di vita compromessa”, afferma il Prof. Dr. med. h.c.. Andreas Wollenberg, Dipartimento di Dermatologia e Allergologia LMU Monaco e Dipartimento di Dermatologia, Vrije Universiteit Brussel [2]. La CPG deriva dalla sensibilizzazione neuronale al prurito e dallo sviluppo di un ciclo prurito-graffio. In termini di eziologia, sono possibili fattori dermatologici, sistemici, neurologici o psichiatrici/psicosomatici. Tuttavia, la prurigo può anche essere multifattoriale o avere un’eziologia inspiegabile [1]. Secondo il consenso degli esperti, la CPG è un termine ombrello per le manifestazioni papulari, nodulari e di altro tipo (Tab. 1) [1]. Oltre ai suddetti criteri fondamentali obbligatori, sono stati definiti criteri secondari, tra cui la qualità di vita limitata, i disturbi del sonno, la depressione, l’ansia e l’impotenza.
Terapia locale: TCS e TCI sono ancora lo standard di cura.
Per quanto riguarda i corticosteroidi topici (TCS), il Prof. Wollenberg preferisce i principi attivi della classe di forza 4 (ad esempio, il clobetasolo proprionato) [2]. Quando si utilizzano corticosteroidi topici sotto occlusione, è consigliabile anche questa classe di potenza. Gli inibitori topici della calcineurina (TCI) possono essere utilizzati come alternativa alla TCS. Un vantaggio dei TCI è che non comportano gli effetti collaterali tipici degli steroidi. L’unguento di tacrolimus ha dimostrato di essere più efficace della crema di pimecrolimus in tre studi randomizzati, multicentrici e in cieco, della durata di sei settimane, che hanno coinvolto un totale di 1065 pazienti, e dovrebbe quindi essere preferito [13]. Il tacrolimus può essere utilizzato anche sotto occlusione, ma questo ha senso solo per un numero ridotto di lesioni. I corticosteroidi intralesionali possono anche essere utili se le lesioni sono poche. Il prurito può essere ridotto, ma il risultato estetico a volte non è ottimale, ha detto il relatore. Anche l’uso di analoghi topici della vitamina D3 è giustificato: in alcuni casi, si possono ottenere buoni risultati con essi, riferisce il Prof. Wollenberg. La terapia della luce (PUVA, UVB a banda stretta) può essere utilizzata in combinazione con la TCS topica. E per una piccola area limitata, vale la pena provare un trattamento con il laser a eccimeri (circa 300 nm). Anche la crioterapia è una possibilità, sebbene il relatore non sia un sostenitore di questa opzione terapeutica, poiché l’esperienza ha dimostrato che il risultato estetico lascia molto a desiderare [2].
I biologici sono in aumento: Dupilumab e Nemolizumab convincono
Dupilumab, un anticorpo monoclonale già approvato per altre indicazioni in Europa, esercita effetti antinfiammatori inibendo la cascata di segnalazione IL4/IL13. In una serie di casi, condotta dai ricercatori del Karolinska Institute di Stoccolma, dupilumab ha portato a una significativa riduzione dei sintomi nei pazienti con prurigo nodularis (PN) e nello studio randomizzato, controllato con placebo PRIME-2, il 37,2% dei pazienti trattati con dupilumab ha ottenuto una riduzione clinicamente significativa del prurito rispetto al basale alla settimana 12, rispetto al 22,0% del gruppo placebo (p=0,0216). [2–5]. Alla settimana 24, le cifre corrispondenti erano del 57,7% nel braccio dupilumab rispetto al 19,5% nel braccio placebo (p<0,0001), quindi quasi il triplo dei partecipanti allo studio nella condizione verum ha ottenuto una riduzione del prurito clinicamente significativa dopo circa sei mesi (fig. 1) [2,4,5]. La pelle priva di aspetto o quasi alla settimana 24 è stata osservata nel 44,9% dei pazienti trattati con dupilumab rispetto al 16% del placebo (p<0,0001).
Anche il nemolizumab è un candidato farmaco promettente. L’IL-31 è un motore dei processi infiammatori ed è considerata una sorta di citochina master per il prurito. Negli studi, il nemolizumab ha controllato con successo il prurito nei pazienti con dermatite atopica e ha anche ridotto i disturbi del sonno legati al prurito [6]. In questo contesto, è stato condotto uno studio clinico di fase II su nemolizumab nella PN. I risultati pubblicati sul New England Journal of Medicine mostrano che il nemolizumab ha ridotto significativamente il prurito nei pazienti con prurigo nodularis da moderata a grave [7]. 70 pazienti sono stati randomizzati 1:1 a nemolizumab o placebo; il punteggio iniziale del prurito secondo NRS era 8,4. Alla settimana 4, il picco del prurito NRS è diminuito di 4,5 punti (-53,0%) nei pazienti trattati con nemolizumab rispetto al basale, ma solo di 1,7 punti (-20,2%) nel gruppo placebo (p<0,001) [7] (Fig. 2).
La FDA ha già approvato nemolizumab e dupilumab per l’indicazione PN, e il Prof. Wollenberg spera che l’Europa segua il suo esempio nel prossimo futuro.
Si può anche essere curiosi di conoscere gli inibitori della JAK
Oltre a questi due biologici, ci sono anche alcuni principi attivi del campo delle piccole molecole che si ritiene abbiano un potenziale terapeutico nella prurigo cronica. Delgocitinib è un inibitore JAK topico che inibisce JAK-1, JAK-2 e JAK-3 e può essere efficace anche nella CPG. In Giappone, delgocitinib è stato approvato per il trattamento della dermatite atopica [8]. Un altro inibitore della JAK in forma di dosaggio topico è ruxolitinib. Questo inibisce JAK-1, JAK-2 e TYK-2. Ruxolitinib è approvato negli Stati Uniti per l’indicazione dermatite atopica [9]. Il tofacitinib è un inibitore orale della JAK che inibisce la JAK-3, la JAK-2 e la TYK-2 e si è dimostrato efficace nel trattamento della PN in un case report [10].
Anche l’uso della sostanza neuroattiva aprepitant ha determinato una riduzione significativa dell’intensità del prurito nel PN (p<0,05). [11]. Tuttavia, l’aprepipant è un’opzione terapeutica relativamente costosa che non si è ancora affermata nell’assistenza di routine, ha detto il relatore. In una serie di casi, la combinazione di MTX e alitretinoina si è dimostrata efficace nel trattamento della PN [12]. Per quanto riguarda gli agenti sistemici convenzionali MTX, ciclosporina A e azatioprina, l’esperto consiglia cautela, poiché i pazienti con CPG sono spesso anziani e, in particolare, relativamente molti dei pazienti con PN hanno una funzione renale compromessa.
Congresso: Congresso annuale SGDV
Letteratura:
- Pereira MP, et al: Membri del gruppo Prurito della Task Force EADV. Accademia europea di dermatologia e venereologia Progetto prurigo europeo: consenso degli esperti sulla definizione, classificazione e terminologia della prurigo cronica. J Eur Acad Dermatol Venereol 2018; 32(7): 1059-1065.
- “Prurigo cronico – stato dell’arte nella sua pratica”, Prof. Dr. med. Dr. h.c. Andreas Wollenberg, Assemblea annuale SGDV 09.11.2022.
- Lönndahl L, et al. Il dupilumab riduce significativamente i sintomi della prurigo nodularis e della depressione: una serie di casi. Acta Derm Venereol 2022; 102 : adv00754XX.
- Studio di dupilumab per il trattamento di pazienti con prurigo nodulare, non adeguatamente controllati con terapie topiche su prescrizione o quando tali terapie non sono consigliabili (PRIME2). Disponibile su: https://ClinicalTrials.gov/show/NCT04202679. Accesso all’11 aprile 2022.
- “Dupixent® (dupilumab) è il primo biologico a ridurre significativamente il prurito e le lesioni cutanee nello studio di fase 3 per la prurigo nodularis, dimostrando il ruolo dell’infiammazione di tipo 2 in questa malattia”, Sanofi, 22 ottobre 2021, www.sanofi.com/en/media-room/press-releases/2021/2021-10-22-05-00-00-231…,(ultimo accesso 15.11.2022)
- Ruzicka T, et al: NEJM 2017 ; 376 : 826-835.
- Stand S, et al: NEJM 2020; 382: 706-716.
- Worm M, et al: Br J Dermatol 2022; 187: 42-51.
- Papp K, et al: JAAD 2021; 85: 863-872.
- Peng C, et al: Clin Cosmet Investig Dermatol 2022 ; 15: 503-506.
- Angelopoulos K, et al. JEADV 2019 ; 33 : 2371-2379.
- Bergqvist C, et al: JEADV 2021; 35: e516-e519.
- Paller AS, et al: JAAD 2005; 52 : 810-822.
