Arrestare la distruzione articolare attraverso l’uso precoce di DMARDs

Una terapia adeguata e precoce dell’artrite reumatoide (RA) è di importanza centrale per l’intero decorso della malattia, secondo le conclusioni delle attuali linee guida. Dopo la diagnosi, l’indicazione alla terapia modificante la malattia deve essere valutata entro tre mesi. Oltre ai DMARD sintetici convenzionali, oggi è disponibile un’ampia gamma di farmaci biologici e di piccole molecole.

L’artrite reumatoide (RA) è la più comune delle circa 400 malattie reumatologiche. I sintomi tipici dell’artrite reumatoide sono dolore, rigidità articolare e limitazione dei movimenti. La diagnosi si basa sull’anamnesi, sui criteri di classificazione ACR/EULAR e su altri risultati di esami ispettivi, di laboratorio, ecografici e radiologici [1]. “Il modello di infestazione è importante”, afferma Konstantinos Triantafyllias, MD, Ospedale per Reumatismi Acuti, Brad Kreuznach e Medicina Universitaria di Mainz (D) [2]. Più le articolazioni più piccole sono colpite, più punti ci sono secondo i criteri di classificazione ACR/EULAR, con un punteggio totale di ≥6 si parla di artrite reumatoide. Il criterio temporale è quello dei reclami esistenti da più di 6 settimane.

Fattore reumatoide spesso negativo

I risultati di laboratorio indicativi per la RA includono [3]: VES elevata, CRP elevata, rilevamento di fattori reumatoidi e/o rilevamento di anticorpi contro i peptidi citrullinati (ACPA/CCP-AK). Tuttavia, nel 50% dei pazienti con artrite reumatoide incipiente, il fattore reumatoide non è rilevabile. Al contrario, un fattore reumatoide positivo si verifica con l’aumentare dell’età fino al 20% delle persone sane. “Il fattore reumatoide è spesso negativo anche nelle fasi iniziali dell’artrite reumatoide, ecco perché abbiamo bisogno di altri marcatori”, riassume il dottor Triantafyllias [2]. Gli anticorpi CCP, chiamati anche ACPA, sono un importante marcatore aggiuntivo che ha un’elevata specificità per l’artrite reumatoide. Mentre studi recenti hanno riportato un’incidenza crescente di RA ACPA-negativa [4,5].

“Tecnologia di trasmissione spettrale ottica” – nuovo processo

Le erosioni visibili nell’immagine a raggi X sono solitamente visibili solo in una fase successiva della malattia, ha detto il relatore. Bisogna anche pensare alla colonna vertebrale cervicale, che viene anche definita come il quinto arto del reumatismo. L’instabilità dell’articolazione atlanto-assiale minaccia il midollo spinale.

Anche gli esami ecografici svolgono un ruolo importante. Si può prelevare del liquido e fare degli esami di laboratorio per determinare con maggiore precisione l’attività della malattia. È importante anche la risonanza magnetica con o senza mezzo di contrasto, sia per la diagnosi iniziale che per la valutazione di follow-up. Inoltre, ci sono alcuni nuovi entusiasmanti sviluppi nel campo della diagnostica per immagini, come la “Tecnologia di trasmissione spettrale ottica”. Si tratta di una tecnica di imaging non invasiva basata sul laser che visualizza il flusso sanguigno nell’area delle articolazioni gonfie, spiega il dottor Triantafyllias [2]. Inoltre, la quantificazione è possibile. In uno studio, sono state dimostrate le correlazioni con la clinica (DAS28-CRP), i marcatori infiammatori (CRP) e i risultati artroscopici [6].

La terapia sintomatica è importante, ma non modificante la malattia.

In un attacco acuto, i FANS/coxib e/o i preparati a base di cortisone sono spesso utilizzati come terapia sintomatica. Sebbene queste sostanze siano una parte importante del trattamento in quanto hanno effetti analgesici e/o antinfiammatori, non influenzano il decorso della malattia o la distruzione dell’articolazione. Secondo la linea guida dell’EULAR, in genere i preparati a base di cortisone non dovrebbero essere utilizzati per più di tre-sei mesi nell’artrite reumatoide.

Al contrario, i DMARD sono farmaci che hanno un’influenza positiva a lungo termine sul decorso dell’artrite reumatoide o di altre malattie reumatiche infiammatorie croniche, arrestando o almeno rallentando la progressione della malattia. I farmaci modificanti la malattia si dividono in sostanze convenzionali, sintetiche (csDMARDs), biologici (bDMARDs) e farmaci di base mirati, sintetici (tsDMARDs).

Conclusione delle linee guida: Non perdere la finestra di opportunità per i DMARD

Studi recenti hanno dimostrato che il rapido controllo dell’attività della malattia attraverso l’inizio precoce della terapia con sostanze modificanti la malattia è fondamentale per l’ulteriore prognosi [7,8]. Per sfruttare questa finestra di opportunità, sia la linea guida “Terapia dell’artrite reumatoide con farmaci modificanti la malattia” che la “Linea guida interdisciplinare Gestione dell’artrite reumatoide precoce” raccomandano di iniziare la terapia modificante la malattia (DMARD) entro tre mesi dalla diagnosi [3,9]. Il motto è che l’uso precoce dei DMARD ha un effetto favorevole sulla prognosi, tenendo conto delle caratteristiche individuali del paziente e dei fattori situazionali. Per l’attuazione di queste raccomandazioni terapeutiche, è necessaria un’assistenza interdisciplinare coordinata, in cui i primi segnali della malattia vengano interpretati correttamente, venga esaminata l’indicazione per una terapia modificante la malattia e le persone colpite vengano prontamente indirizzate a un reumatologo.

Quando passare dai csDMARD ai biologici o alle piccole molecole?

La linea guida s2e raccomanda di utilizzare prima il metotrexato se non ci sono controindicazioni (ad esempio, insufficienza renale). In alternativa, si possono utilizzare leflunomide e sulfasalazina [9]. Inizialmente è meglio combinare i csDMARD con i glucocorticoidi, poiché a volte sono necessarie 6-12 settimane per ottenere una risposta terapeutica. L’obiettivo è fino a 30 mg di prednisolone equivalente al giorno, con una riduzione della dose a “bassa dose” (ad esempio 5 mg o 7,5 mg) entro 8 settimane. Parallelamente alla terapia di induzione, deve essere effettuato un follow-up. Quando una persona è un responder? Secondo la linea guida, se il punteggio composito dell’attività della malattia (ad esempio, DAS28) migliora del 50% tre mesi dopo l’inizio della terapia. Il DAS28 registra il numero di articolazioni dolorose e gonfie alla pressione, nonché l’attività della malattia percepita soggettivamente e i valori di infiammazione. Se si osserva una riduzione del 50% del DAS28, la terapia può essere proseguita con l’obiettivo di raggiungere la remissione (0-1 articolazioni gonfie o dolorose). “Se non si riesce a raggiungere questo obiettivo, si deve procedere a un’escalation della terapia”, spiega il relatore [2]. In questo caso, si tratta di passare a una terapia biologica (Fig. 1) . Questo è particolarmente vero se sono presenti fattori prognosticamente sfavorevoli, come erosioni, attività patologica elevata e sieropositività. “Allora non si dovrebbe perdere molto tempo con un secondo DMARD sintetico convenzionale”, ha detto il relatore. Dopo 3-6 mesi, si controlla la risposta alla terapia.

Il motto è “Trattare al bersaglio”.

Se la risposta o l’intolleranza alla prima terapia bDMARD è insufficiente, si raccomanda di passare a un bDMARD alternativo con la stessa o diversa modalità d’azione o a un tsDMARD. Se la terapia dopo i csDMARDs viene iniziata con un tsDMARD invece di un bDMARD, se possibile si deve passare a un biologico se non c’è risposta. I farmaci di base sintetici mirati (tsDMARDs, targeted synthetic Disease Modifying Anti-Rheumatic Drug) sono il sottogruppo più recente di farmaci di base. A differenza dei biologici, i tsDMARD non intercettano le sostanze messaggere pro-infiammatorie nel sangue, ma agiscono all’interno delle cellule e interrompono la via di segnalazione che promuove l’infiammazione. L’efficacia degli inibitori JAK nell’artrite reumatoide è paragonabile a quella dei biologici.

Congresso: Conferenza annuale DGIM 2021

Letteratura:

1. Aletaha D, et al: 2010 Rheumatoid Arthritis Classification Criteria, Arthritis & Rheumatism 2010; 62(9): 2569-2581.
2. Triantafyllias K: Diagnostica e terapia primaria per l’internista nell’artrite reumatoide. Konstantinos Triantafyllias, MD, Riunione annuale DGIM, 19.04.2021.
3. Schneider M, et al.: S3-Leitlinie: Interdisziplinäre Leitlinie Management der frühen rheumatoiden Arthritis, 2019, AWMF-Register Nr. 060/002.
4. Myasoedova E, et al: L’epidemiologia dell’artrite reumatoide sta cambiando? Risultati di uno studio di incidenza basato sulla popolazione, 1985-2014. Annali delle Malattie Reumatiche 2020; 79: 440-444.
5. Matthijssen XME, et al: L’aumento dell’incidenza della RA autoanticorpo-negativa è replicato ed è in parte spiegato dall’invecchiamento della popolazione. Ann Rheum Dis 2020, doi: 10.1136/annrheumdis-2020-217609.
6. Triantafyllias K, et al. Valore diagnostico della trasmissione spettrale ottica nell’artrite reumatoide: associazioni con le caratteristiche cliniche e confronto con l’ecografia articolare. J Rheumatol. 2020; 47(9): 1314-1322.
7. Combe B, et al: Aggiornamento 2016 delle raccomandazioni eular per la gestione dell’artrite precoce. Annali delle malattie reumatiche 2017; 76: 948-959.
8. van Nies JA, et al: Valutare le relazioni tra durata dei sintomi e persistenza dell’artrite reumatoide: esiste una finestra di opportunità? Risultati della clinica dell’artrite precoce di Leiden e delle coorti espoir. Annali delle Malattie Reumatiche 2015; 74: 806-812.
9. Fiehn C, et al.: S2e-Leitlinie: Therapie der rheumatoiden Arthritis mit krankheitsmodifizierenden Medikamenten, 2018, AWMF Register Nummer: 060-004.
10. Deutsche Rheuma-Liga Bundesverband e.V., www.rheuma-liga.de/rheuma/therapie/medikamententherapie/schmerzmedikamente (ultimo accesso 16.06.2021)
11. Rheumaliga Schweiz: Artrite reumatoide: vivere con una malattia cronica, www.rheumaliga.ch/assets/doc/ZH_Dokumente/Broschueren-Merkblaetter/Krankheitsbilder/RA.pdf, (ultimo accesso 16.06.2021)
12. Società Svizzera di Reumatologia: Raccomandazione Terapia di Base 2021.

HAUSARZT PRAXIS 2021; 16(7): 26-27 (pubblicato il 27.6.21, prima della stampa).