Asma indotta dall’esercizio fisico e sport

Se avverte mancanza di respiro durante lo sport, deve sempre pensare all’asma indotta dall’esercizio. I sintomi tipici dell’asma indotta dall’esercizio fisico includono respiro sibilante, respiro corto e/o tosse durante o dopo l’esercizio. Dal punto di vista diagnostico, si utilizzano la spirometria e i test di broncoprovocazione diretta e indiretta. La terapia si basa su beta-simpaticomimetici ad azione rapida, o steroidi inalatori o antagonisti del leucotriene per i sintomi più frequenti. Nel caso di atleti autorizzati, la lista del doping deve essere presa in considerazione durante la terapia.

Quando ci impegniamo in un’attività fisica, sono necessarie varie regolazioni del sistema cardiovascolare e della respirazione per adattarsi alle nuove esigenze dei muscoli. Tra l’altro, si verifica un aumento del volume minuto respiratorio e della gittata cardiaca, al fine di fornire ai muscoli materiali operativi sufficienti (ossigeno, glucosio). Al carico massimo, la gittata cardiaca di una persona sana raggiunge i suoi limiti, l’alimentazione del muscolo raggiunge un limite e si stanca, per cui il carico deve essere interrotto prima o poi [1]. Negli asmatici, invece, il sistema è limitato molto prima da un volume minuto respiratorio ridotto. L’apporto di ossigeno si esaurisce e il limite di stress si abbassa notevolmente [2].

L’asma è una malattia comune. In Svizzera, circa il 7% della popolazione è colpito in misura maggiore o minore.

Definizione di asma e asma da sforzo

L’asma bronchiale è definita come una malattia infiammatoria cronica delle vie aeree con le seguenti due caratteristiche aggiuntive, che devono essere entrambe presenti [3]:

• respiro affannoso, mancanza di fiato, oppressione toracica o tosse variabile e prolungata

e

• un’ostruzione variabile delle vie aeree.

La maggior parte degli asmatici soffre sia di tosse cronica che di disturbi durante lo sforzo.

Se i sintomi si manifestano solo durante l’esercizio fisico (cioè la tosse è assente), si parla di “Asma indotta dall’esercizio fisico” (EIA). La broncocostrizione indotta dall’esercizio fisico (EIB) è una forma particolare di questo fenomeno, che si manifesta clinicamente in modo simile, ma con una forma diversa di infiammazione delle vie aeree.

L’asma variabile alla tosse” è quando c’è solo la tosse e i pazienti non soffrono di alcun disagio durante lo sforzo.

Fisiopatologia

Nei pazienti allergici, il contatto con l’allergene provoca una reazione eccessiva del sistema immunitario, che porta all’infiammazione eosinofila mediata da IL-5 della mucosa bronchiale [4]. L’infiammazione causa la tosse cronica, che in genere produce anche secrezioni chiare o bianche. Un ulteriore contatto con l’allergene, ma anche con stimoli non specifici come il freddo o l’aria secca, porta all’attivazione della muscolatura liscia e al broncospasmo. Soprattutto durante lo sport, le persone respirano praticamente sempre attraverso la bocca, quindi l’effetto protettivo delle vie aeree superiori viene meno. L’aria non viene riscaldata e non viene purificata. Soprattutto nella stagione fredda, l’aria molto secca e fredda entra in questo modo nei bronchi, causando irritazione e disagio senza che si verifichi una classica reazione allergica. Inoltre, la respirazione con la bocca non libera l’aria dalle particelle medie e grandi, cosa che invece avviene con il naso. Questo porta a un’ulteriore irritazione della membrana mucosa. Questi meccanismi possono anche portare all’infiammazione e al gonfiore della membrana mucosa con conseguente broncospasmo nei soggetti non allergici attraverso l’irritazione della membrana mucosa. A differenza dell’allergia, l’infiammazione neutrofila si trova istologicamente nei bronchi, che è innescata dai macrofagi e dall’IL-8 [5,6]. In questo caso, si parla di “Broncocostrizione indotta dall’esercizio” o “Broncospasmo indotto dall’esercizio” (EIB) (Fig. 1).

Clinica

Classicamente, la mancanza di respiro e il sibilo della respirazione si verificano durante lo sforzo. Il fischio è nell’espirazione, se si ascolta attentamente. Tuttavia, i pazienti di solito non la percepiscono in questo modo.

Nei pazienti con asma allergica (compresa l’EIA), i sintomi dipendono dalla concentrazione nell’aria degli allergeni corrispondenti. Quindi vediamo un’associazione con la conta stagionale dei pollini. I disturbi si manifestano subito dopo o direttamente all’inizio dell’esercizio fisico e di solito sono gravi, tanto da dover interrompere l’attività sportiva. Tuttavia, la mancanza di respiro si verifica anche con uno sforzo leggero nella vita di tutti i giorni, ad esempio quando si salgono le scale o si va in salita o si corre di fretta verso il treno [3,8].

Inoltre, i pazienti con asma allergica soffrono praticamente sempre anche di tosse cronica irritabile. L’unica eccezione è l’asma indotta dall’esercizio fisico (EIA). La tosse è particolarmente fastidiosa di notte e non di rado produce una secrezione vischiosa, da vitrea a bianca, al mattino, che deve essere espirata.

Negli asmatici da prestazione senza allergia (EIB), i disturbi compaiono solo durante l’esercizio fisico, cioè dopo circa 10-15 minuti. sono spesso molto fastidiosi, ma non portano necessariamente all’interruzione del carico. Può verificarsi un fenomeno di “rodaggio”, ossia i disturbi possono anche migliorare nonostante un ulteriore sforzo. Le prestazioni sono comunque limitate. Oltre alla dispnea, anche la tosse è comune come correlazione all’asma. Tuttavia, la tosse può manifestarsi anche dopo la fine dell’esercizio [3,9].

I sintomi sono scatenati da stimoli non specifici, come il freddo o l’aria molto secca. Gli atleti invernali (soprattutto gli sciatori di fondo) sono colpiti molto più spesso degli altri atleti [10]. Inoltre, le vibrazioni nelle vie respiratorie che si verificano durante la corsa sembrano provocare ulteriormente la reazione asmatica. Ma anche l’aria molto calda o le alte concentrazioni di ozono nell’aria possono provocare irritazioni e infiammazioni della membrana mucosa. Soprattutto quando la ventilazione aumenta rapidamente (sprint, sport stop-and-go), il carico è particolarmente elevato, anche in estate [11].

Soprattutto negli atleti più allenati, c’è anche la possibilità che non si verifichi alcun disturbo fisico. L’asma da prestazione porta quindi solo a una limitazione della prestazione e si manifesta in un problema di prestazione o in una mancanza di progressi nonostante l’allenamento strutturato (Tab. 1).

Diagnostica

Secondo la definizione, la diagnosi di “asma bronchiale” può essere fatta con le manifestazioni cliniche tipiche in combinazione con i cambiamenti funzionali polmonari tipici. Questo vale sia per l’asma allergica classica che per le forme speciali [3].

Pertanto, l’insorgenza, la frequenza, il decorso e l’intensità degli attacchi di dispnea devono essere accertati principalmente dall’anamnesi del paziente. Anche l’aspetto e la qualità della tosse devono essere valutati per ottenere il miglior quadro possibile dei sintomi. La tosse durante l’esercizio fisico, ma anche dopo, può essere un problema. La registrazione esatta dei disturbi facilita in seguito la scelta dei trattamenti terapeutici utilizzati.

La diagnosi strumentale del sospetto di asma legato alla prestazione si basa sulla diagnosi di asma bronchiale classica [12,13].

L’esame principale è la spirometria. Se si trova un’ostruzione (quoziente di Tiffenau <70%), un test di reversibilità positivo può già fornire la diagnosi. Perché ciò avvenga, il quoziente di Tiffenau deve normalizzarsi dopo l’inalazione di un betasimpaticomimetico ad azione rapida (salbutamolo, fenoterolo, albuterolo) e il FEV1 deve migliorare di almeno 200 ml e del 12%.
Se la spirometria è già normale al primo esame, si ricorre ai test di broncoprovocazione. Il metodo più comune è la bronco-provocazione con metacolina. Si tratta di una stimolazione diretta dei recettori sulle cellule muscolari lisce dei bronchi, che porta all’attivazione e alla contrazione negli asmatici. Questa ostruzione bronchiale può essere rilevata spirometricamente e fornisce la diagnosi. Tuttavia, i pazienti con EIA spesso non mostrano risultati positivi in questo caso, per cui è necessario ricorrere a test di provocazione indiretti.

I test indiretti simulano lo stress della mucosa bronchiale dovuto all’aumento della ventilazione [14]. Nel test del mannitolo, ad esempio, questo funziona in modo tale che la sostanza (molecola di zucchero di grandi dimensioni) sottrae liquidi dalla membrana mucosa e quindi provoca la disidratazione che altrimenti sarebbe innescata dall’aumento della ventilazione. Anche in questo caso, l’ostruzione viene misurata con uno spirometro [15]. I metodi e i valori limite sono riportati nella Tabella 2.

Diagnosi differenziale

In primo luogo, occorre considerare le malattie cardiache e la BPCO, soprattutto nei pazienti anziani e nei fumatori. Quest’ultima può già essere rilevata o esclusa nei test funzionali polmonari che vengono eseguiti come diagnosi di base per l’asma (ostruzione persistente dopo l’inalazione di un beta simpaticomimetico ad azione rapida).

In termini di diagnosi differenziale, si devono considerare anche le embolie polmonari. Si devono prendere in considerazione anche “cause banali” come l’obesità, la mancanza di esercizio fisico o l’iperventilazione primaria. Tra le cause rare vi sono la disfunzione delle corde vocali, l’aspirazione di corpi estranei o la stenosi endobronchiale o i tumori [6,16].

Nei dilettanti e negli atleti ambiziosi, il sovrallenamento deve essere considerato anche come causa di dispnea da sforzo (Tabella 3) [17].

Terapia

Tutti i pazienti con asma da sforzo devono prendere in considerazione le circostanze esterne per il loro allenamento. Le sessioni intensive a temperature molto fredde o molto calde devono essere evitate. Allo stesso modo, se l’allergia ai pollini è nota, la concentrazione di pollini deve essere controllata prima delle sessioni di allenamento (www.pollenundallergie.ch). Quando i livelli di polline sono elevati, gli sport all’aperto dovrebbero essere evitati, se possibile, e si dovrebbero utilizzare metodi di allenamento alternativi [5].

Una buona preparazione può ridurre significativamente i sintomi. Si raccomanda una fase di riscaldamento di circa 15 minuti con un lento aumento della potenza e della ventilazione. Adattandosi lentamente all’aumento della respirazione, è possibile esercitare uno stimolo meno forte sulla membrana mucosa, in modo che la reazione broncocostrittiva sia meno grave o possa essere evitata del tutto [18].

La terapia farmacologica per l’asma indotta dall’esercizio fisico non si discosta generalmente dalle raccomandazioni generali per l’asma bronchiale. Le linee guida GINA [5] sono autorevoli.
La base è l’uso di beta-simpaticomimetici ad azione rapida (salbutamolo, fenoterolo), che dovrebbero essere utilizzati 5 minuti prima dello sforzo in caso di sintomi e anche come misura preventiva durante lo sport. L’effetto dura circa tre o quattro ore, quindi l’inalazione ripetuta non è necessaria nella maggior parte dei casi.

Se i sintomi si manifestano più di due volte alla settimana, o se l’inalazione su richiesta viene utilizzata più di due volte alla settimana prima o durante lo sport, è necessario ricorrere anche a una terapia di base contro l’infiammazione bronchiale. Gli steroidi topici (budenoside, fluticasone, ciclesonide) o gli antagonisti dei leucotrieni (montelukast, zafirlukast) sono principalmente disponibili per questo scopo [19].

L’esperienza ha dimostrato che l’uso di dosi medio-basse di steroidi inalatori è principalmente raccomandato (vedere le linee guida GINA per il dosaggio). Se non ci sono miglioramenti, prima di prolungare la terapia si deve prendere in considerazione il passaggio a un antagonista del leucotriene. Gli studi non hanno mostrato una chiara superiorità di una sostanza o dell’altra.

Se non c’è risposta alla monoterapia, si ricorre alla terapia combinata, in cui la combinazione di steroide topico e beta-simpaticomimetico a lunga durata d’azione viene utilizzata più frequentemente, soprattutto per ragioni pratiche. Se i sintomi persistono, può essere prescritta anche una combinazione di tutti e tre i farmaci come terapia di base.

Nei pazienti con EIB lieve, la somministrazione aggiuntiva di olio di pesce può contribuire a un migliore controllo (acidi grassi omega-3 500 mg 2× al giorno).
Il suo utilizzo deve essere visto come un’integrazione alla terapia di cui sopra, soprattutto per gli atleti che si allenano frequentemente [20]. L’obiettivo della terapia dell’asma è un paziente senza sintomi e con il minor numero possibile di farmaci.

Caso speciale sport agonistici

Per gli atleti che partecipano a competizioni nazionali o internazionali (in genere tutti gli atleti con licenza), le norme dell’Agenzia antidoping (WADA, in Svizzera: Antidoping Svizzera) devono essere prese in considerazione nel trattamento dell’asma da sforzo [21].

I corticosteroidi per via inalatoria e gli antagonisti del leucotriene non fanno parte della lista del doping e possono essere utilizzati senza restrizioni. Alcuni beta-simpaticomimetici, invece, sono del tutto vietati, altri sono vincolati a valori soglia. Gli steroidi orali sono vietati nelle competizioni.

Per gli atleti internazionali, ci sono anche regole aggiuntive per la segnalazione della diagnosi e dei farmaci, che variano a seconda della federazione sportiva. In questo caso, si raccomanda di consultare uno pneumologo o un medico sportivo.

Un controllo delle sostanze utilizzate può essere effettuato sul sito www.antidoping.ch.

Previsioni

La prognosi dell’asma da sforzo, come per altre forme di asma, è generalmente buona. Se si osservano le regole di comportamento, dovrebbe essere possibile ottenere un controllo ampiamente completo con l’ampia gamma di farmaci. Ciò significa che non c’è da preoccuparsi di una limitazione a lungo termine della funzione polmonare. In ogni caso, l’EIB acquisita con un allenamento eccessivo è completamente reversibile dopo il periodo di attività sportiva [22].

Letteratura:

1. Wasserman K, et al: Fisiologia respiratoria dell’esercizio fisico: metabolismo, scambio di gas e controllo ventilatorio. Rivista internazionale di fisiologia 1981; 23: 149-211.
2. Dempsey J, et al: Limitazioni alla capacità di esercizio e alla resistenza: sistema polmonare. Canadian Journal of Applied Sport Sciences/Journal Canadien Des Sciences Appliquées Au Sport 1982; 7(1): 4-13.
3. Iniziativa Globale per l’Asma – Iniziativa Globale per l’Asma – GINA. (n.d.).
4. Kotsimbos ATC, et al: IL-5 e recettore IL-5 nell’asma. Memorias Do Instituto Oswaldo Cruz 1997; 92(Suppl. 2): 75-91.
5. Anderson SD, et al: Broncocostrizione indotta dall’esercizio fisico: patogenesi. Current Allergy and Asthma Reports 2005; 5(2): 116-122.
6. Maurer MS: Sfida dell’asma e della broncocostrizione indotta dall’esercizio fisico. Expert Review of Respiratory Medicine 2009; 3(1): 13-19.
7. Tan RA, et al: Asma indotta dall’esercizio fisico. Sports Medicine (Auckland, NZ) 1998; 25(1): 1-6.
8. Fanta CH: Asma. The New England Journal of Medicine 2009; 350(10): 1002-1014.
9. Lund T, et al: Prevalenza di sintomi simili all’asma, asma e relativo trattamento negli atleti d’élite. Scandinavian Journal of Medicine and Science in Sports 2009; 19(2): 174-178.
10. Weiler JM, et al: Patogenesi, prevalenza, diagnosi e gestione della broncocostrizione indotta dall’esercizio fisico: un parametro pratico. Annali di allergia, asma e immunologia 2010; 105(6 Suppl.): S1-47.
11. Helenius IJ, et al.: Asma e aumento della reattività bronchiale negli atleti d’élite: atopia ed evento sportivo come fattori di rischio. Journal of Allergy and Clinical Immunology 1998; 101(5): 646-652.
12. Bougault V, et al: Sfide bronchiali e sintomi respiratori in nuotatori d’élite e atleti di sport invernali: Iper-reattività delle vie aeree nell’asma: misurazione e significato clinico. Chest 2010; 138(2 Suppl): 31S-37S.
13. Parsons JP, et al: Una linea guida ufficiale della Società toracica americana per la pratica clinica: Broncocostrizione indotta dall’esercizio fisico. American Journal of Respiratory and Critical Care Medicine 2013; 187(9): 1016-1027.
14. Rundell KW, et al: Esercizio fisico e altre sfide indirette per dimostrare l’asma o la broncocostrizione indotta dall’esercizio fisico negli atleti. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2008; 122(2): 238-246.
15. Anderson SD, et al. (2013): Valutazione della BEI. Cosa deve sapere per ottimizzare i risultati dei test. Immunology and Allergy Clinics of North America 2013; 33(3): 363-380.
16. King CS, et al: Sindromi cliniche di asma e importanti mimici di asma. Respiratory Care 2008; 53(5): 568-580, discussione 580-582.
17. Cardoos N: Sindrome da sovrallenamento. Current Sports Medicine Reports 2015; 14(3): 157-158.
18. Stickland MK: Effetto dell’esercizio di riscaldamento sulla broncocostrizione indotta dall’esercizio. Medicina e Scienza nello Sport e nell’Esercizio 2012; 44(3): 383-391.
19. Duong M: L’effetto di montelukast, budesonide da soli e in combinazione sulla broncocostrizione indotta dall’esercizio fisico. Journal of Allergy and Clinical Immunology 2012; 130(): 535-539.
20. Mickleborough TD, et al: Effetto protettivo dell’integrazione di olio di pesce sulla broncocostrizione indotta dall’esercizio fisico nell’asma. Chest 2006; 129(1): 39-49.
21. Wada: Codice Mondiale Antidoping. Agenzia Mondiale Antidoping, Montreal, 2015: 1-116.
22. Bougault V, et al.: Iperreattività delle vie aeree nei nuotatori d’élite: è un fenomeno transitorio? Journal of Allergy and Clinical Immunology 2011; 127(4): 892-898.

PRATICA GP 2016; 11(11): 32-36