L’indicazione alla rivascolarizzazione endovascolare è una componente essenziale per il successo della terapia. Le possibilità tecniche della moderna rivascolarizzazione endovascolare sono immense. Spesso, il lavoro accademico sull’efficacia clinica e sul rapporto costo-efficacia è in ritardo rispetto al ritmo dell’innovazione. La medicina vascolare deve essere compresa in modo interdisciplinare; solo in questo modo è possibile sfruttare i punti di forza delle diverse tecniche di rivascolarizzazione a beneficio del paziente.
La prevalenza della malattia arteriosa periferica (PAVD) è in aumento – una tendenza che continuerà a causa degli sviluppi demografici [1]. Sia lo specialista vascolare che il medico di base sono tenuti a trattare questa condizione comune in modo sensato, efficiente e appropriato. La terapia interventistica è una pietra miliare importante, il cui elemento essenziale è l’indicazione per un trattamento di successo. Questo dovrebbe sempre perseguire un obiettivo chiaramente predefinito, in base alle esigenze individuali di ciascun paziente.
Tuttavia, la terapia conservativa non interventistica per la PAVD non è meno importante, forse anche più significativa, in quanto ha un impatto duraturo sulla prognosi complessiva del paziente. Nella grande maggioranza dei casi, la PAVK è causata dall’arteriosclerosi. Si tratta di una condizione sistemica con spesso ulteriori manifestazioni cliniche in altre aree di flusso arterioso; di queste, la manifestazione arteriosa periferica è la meno vitale. La maggior parte dei pazienti con PAVK presenta una malattia coronarica e un’arteriosclerosi cerebrale [2]. Per questo motivo, ai pazienti deve essere raccomandato uno stile di vita sano senza nicotina e con molto esercizio fisico, e la profilassi secondaria deve essere somministrata con i farmaci. La terapia con statine e l’inibizione dell’aggregazione piastrinica sono i capisaldi della terapia farmacologica. Gli altri fattori di rischio cardiovascolare, come l’ipertensione e il diabete, devono essere controllati al meglio. Secondo l’esperienza degli autori, questa consapevolezza ha fortunatamente raggiunto la maggior parte dei medici di base e dei colleghi specialisti. Solo l’attuazione pratica è difficile, in questo caso è necessaria la compliance dei pazienti. Soprattutto in età avanzata, è difficile iniziare una “vita sana” se prima non si era abituati a tale vita.
Indicazioni per il trattamento interventistico
La PAVK, basata sull’arteriosclerosi, non è curabile. Si tratta di una situazione palliativa e un’indicazione rigorosa per la rivascolarizzazione interventistica viene solitamente fornita solo se l’amputazione è imminente. In questo caso, il paziente presenta una lesione ischemica e/o non cicatrizzante dovuta all’ischemia, oppure un dolore ischemico a riposo e segni di assenza. Questi criteri puramente clinici sono supportati metrologicamente dalla misurazione dell’ABI e dall’oscillografia.
L’indicazione è meno rigorosa se si osserva una progressione della PAVK verso un’ischemia critica imminente. La situazione dei dati in questo caso non è chiara. Tuttavia, i diabetici sono particolarmente colpiti e devono essere trattati in modo più aggressivo a causa del loro rischio significativamente aumentato [3]. La claudicazione intermittente non è un’indicazione rigorosa per il trattamento interventistico. In questo caso, devono essere considerati molti aspetti per determinare se l’angioplastica percutanea transluminale (PTA) è appropriata. Da un lato, bisogna considerare se le opzioni di trattamento conservativo sono state esaurite e quanto la malattia sia limitante per il paziente; dall’altro, la morfologia della lesione gioca un ruolo importante. Inoltre, le comorbilità esistenti devono essere messe in relazione con il PAVK.
Come regola generale, la lunghezza di una lesione si correla negativamente con la sostenibilità di un trattamento interventistico di successo. Dopo il trattamento interventistico, un’occlusione più lunga (>5 cm), ad esempio dell’arteria femorale superficiale, ha una probabilità di recidiva fino al 40% entro i primi dodici mesi, che non deve essere sottovalutata. Le procedure ricorrenti sono più complicate e non mostrano necessariamente un risultato più duraturo. Il medico di famiglia e lo specialista devono mettere insieme tutti gli aspetti per scegliere la strategia di trattamento individuale per il singolo paziente.
Approccio interventistico
Per la pianificazione dell’intervento, la cosa più importante è da dove avviene l’accesso. Gli approcci femorali anteriori, retrogradi e brachiali sono i più comuni. Sempre più spesso, vengono utilizzati approcci alternativi per i pazienti con gravi disturbi circolatori, ad esempio la perforazione delle arterie nella parte inferiore della gamba o del piede. L’accesso deve sempre essere il più vicino possibile alla lesione da trattare o offrire la possibilità di trattare più lesioni contemporaneamente. La sonografia duplex chiarificatrice viene utilizzata per una pianificazione precisa dell’intervento. Nel frattempo, però, le possibilità del materiale del catetere sono così diverse che anche le lesioni lontane dall’accesso possono essere trattate, ad esempio le lesioni nella zona della gamba con un accesso attraverso l’arteria brachiale. Quanto più piccolo è l’accesso scelto, tanto minore è il rischio di complicazioni legate alla puntura [4]. Anche in questo caso, ora è possibile lavorare molto spesso con accessi piccoli (4 francesi, 1,33 mm di diametro esterno della serratura) grazie allo sviluppo tecnico del materiale.
Palloncino o stent o entrambi – con o senza rivestimento farmacologico?
Lo sviluppo della tecnologia interventistica è stato rapido negli ultimi anni. Solo raramente le prove scientifiche chiare sono state in grado di tenere il passo. Tuttavia, il trattamento endovascolare minimamente invasivo è oggi la prima scelta rispetto alla rivascolarizzazione chirurgica per la maggior parte delle indicazioni. La questione se la PTA da sola sia sufficiente o se sia necessario uno stenting aggiuntivo viene decisa non di rado in modo intuitivo dall’interventista; non ci sono quasi criteri rigidi. Un buon risultato angiografico con un flusso forte e un polso periferico clinicamente migliore giustifica attualmente, a nostro avviso, l’evitamento dello stenting nella grande maggioranza dei casi. Una dissezione del vaso che limita il flusso, invece, suggerisce l’uso aggiuntivo di uno stent.
Le lesioni aorto-iliache mostrano tassi di successo promettenti con la PTA, sia con la sola PTA che con l’uso di stent. La situazione è molto più complicata con le lesioni femoro-poplitee (Fig. 1). Questi hanno tassi di recidiva molto elevati, fino al 40% entro i primi dodici mesi. Tuttavia, sembra che l’uso di stent al nitinolo a rilascio di paclitaxel possa ridurre significativamente questi tassi di recidiva [5]. Nel frattempo, coloro che ritengono che il materiale estraneo dello stent abbia un’influenza negativa sull’intima arteriosa, possono anche utilizzare un palloncino rivestito di farmaci. Dati recenti ne supportano l’uso nel segmento femoro-popliteo, soprattutto per le lesioni di breve durata [6]. I palloncini rivestiti di farmaci sono utilizzati frequentemente, soprattutto nel trattamento delle recidive, ad esempio la stenosi neointimale istintiva.
In futuro, si parlerà anche di stent bioriassorbibili. Gli studi iniziali su questi dispositivi, che si dissolvono in pochi mesi, sono già in corso. Inoltre, vanno menzionati i cosiddetti cateteri per trombectomia, che possono rimuovere il materiale di placca più vecchio e i trombi freschi. Questi cateteri sono particolarmente adatti alla circolazione arteriosa pelvica o al segmento femoro-popliteo. Come con un “hoover” che mobilita anche il materiale trombotico della parete, viene utilizzato per attraversare la lesione e aspirare il materiale fresco e quello più vecchio che ostruisce.
La situazione delle arterie della parte inferiore della gamba e del piede è ancora più difficile, perché spesso è clinicamente più delicata. Questi dovrebbero essere affrontati solo con un’indicazione rigorosa di ischemia critica da parte di interventisti molto esperti. Il progresso tecnico del materiale consente oggi di eseguire interventi con cateteri completamente distali, direttamente nelle arterie del piede. In questo caso si utilizzano fili e palloncini molto sottili (Fig. 2). Uno studio ormai noto ha dimostrato che il risultato clinico dell’intervento sulle arterie della parte inferiore della gamba è altrettanto sostenibile di quello ottenuto dopo l’intervento di bypass femoro-crurale [7]. Per questo motivo, l’intervento è ora considerato la terapia di prima scelta anche per le lesioni delle arterie della parte inferiore della gamba e del piede.
Conservazione dell’opzione di terapia chirurgica
La PTA è un’opzione per la rivascolarizzazione il cui vantaggio risiede decisamente nella convalescenza più rapida e – grazie all’accesso “piccolo” – nel basso tasso di complicanze. Tuttavia, non bisogna dimenticare che l’opzione di rivascolarizzazione chirurgica vascolare non dovrebbe idealmente essere distrutta, ad esempio inserendo uno stent in un potenziale segmento di collegamento per un bypass. Pertanto, non si sottolineerà mai abbastanza che l’angiologo, il radiologo interventista e il chirurgo vascolare devono lavorare a stretto contatto e in modo collegiale per trovare la strategia di trattamento appropriata per il paziente. I centri vascolari moderni dovrebbero prendere a cuore questa filosofia; ora sono anche autorizzati a usare la denominazione di “centro vascolare” solo se tutte le discipline menzionate sono coinvolte e partecipi.
Letteratura:
- Hirsch AT, Duval S: La pandemia globale della malattia arteriosa periferica. Lancet 2013; 382(9901): 1312-1314. doi:10.1016/S0140-6736(13)61576-7.
- Dormandy J, Heeck L, Vig S: L’arteriosclerosi degli arti inferiori come riflesso di un processo sistemico: implicazioni per la malattia coronarica e carotidea concomitante. Semin Vasc Surg 1999; 12(2): 118-122.
- Willenberg T, et al: Un’analisi angiografica della progressione dell’aterosclerosi nelle arterie sotto il ginocchio dopo l’angioplastica femoropoplitea nei claudicanti. J Endovasc Ther 2010; 17(1): 39-45. doi:10.1583/09-2819.1.
- Savolainen H, et al: pseudoaneurismi femorali che richiedono un trattamento chirurgico. Trauma Mon 2011; 16(4): 194-197. doi:10.5812/kowsar.22517464.3186.
- Dake MD, et al: Sicurezza ed efficacia sostenute degli stent a rilascio di paclitaxel per le lesioni femoropoplitee: follow-up di 2 anni dagli studi clinici randomizzati e a braccio singolo su zilver PTX. J Am Coll Cardiol 2013; 61(24): 2417-2427. doi:10.1016/j.jacc.2013.03.034.
- Zeller T, et al: Palloncini rivestiti di farmaci nell’arto inferiore. J Cardiovasc Surg (Torino) 2011; 52(2): 235-243.
- Bradbury AW, et al: Bypass rispetto all’angioplastica nell’ischemia grave della gamba (BASIL): studio multicentrico, randomizzato e controllato. Lancet 2005; 366(9501): 1925-1934. doi:10.1016/S0140-6736(05)67704-5.
CARDIOVASC 2015; 14(4): 16-19
