Attacchi d'asma notturni invece di un "sonno sognante e accogliente".

Anamnesi: M. Janine, 28 anni, senza storia familiare o personale di malattie atopiche, soffriva di tosse persistente da diversi mesi, soprattutto di notte. Vari tentativi di terapia con antitussivi, senza o con codeina, globuli omeopatici, biorisonanza, ecc. sono rimasti senza successo. A causa del peggioramento dei sintomi e della ricorrenza di respiro affannoso e lieve dispnea , la paziente ha deciso di rivolgersi a un pneumologo. Un test polmonare alla metacolina ha mostrato una lieve iperreattività bronchiale, il livello di IgE era di 57 KU/l (range normale), un test phadiatop per gli allergeni inalanti era negativo. È stata avviata con successo una terapia con un corticosteroide inalabile ^(Symbicort® tramite un turboregistratore), che tuttavia la paziente ha interrotto di sua iniziativa durante un soggiorno di due settimane al mare, quando era libera dai sintomi. Tornando a casa, il primo attacco di asma grave si è verificato durante la notte. Il medico di base ha prescritto nuovamente il ^Symbicort® e ha dato un altro broncospasmolitico ^(Ventolin®) da usare prima dell’inalazione di Symbicort, oltre che per l’emergenza . Con questa terapia, che la paziente non eseguiva regolarmente, non era completamente libera da disturbi: Soprattutto di notte, era di nuovo afflitta da una tosse persistente. Nel frattempo, aveva un fidanzato e durante i pigiama party con lui non aveva sintomi. Ora pensava che si trattasse di un’allergia, quindi è venuta da me per un ulteriore chiarimento allergologico.

Chiarimenti allergologici

Atopy prick test: tutti negativi; livello di IgE nel siero con 85 kU/l nell’intervallo normale, SX1 (screening inalatorio) con <0,35 kU/l negativo.

La paziente non teneva animali domestici o piante da appartamento (Ficus benjamina), non aveva alcun hobby particolare e secondo lei non c’era nulla di vistoso nella camera da letto. Vari test di graffiatura (scarificazione) con campioni di polvere dal sacchetto dell’aspirapolvere, dal cuscino, dal materasso e dal piumone hanno mostrato una reazione immediata positiva molto forte con il materiale di riempimento del piumone. (Fig.1). La dichiarazione sull’etichetta mostrava che la trapunta del marchio Mandarin conteneva seta selvatica (seta tussah). (Fig.2). L’etichetta recitava “Traumhaft Schlafen” (sonno sognante). Dopo aver rimosso la coperta, il paziente era libero da sintomi dopo due giorni senza farmaci.

Diagnosi

Asma bronchiale allergico nella sensibilizzazione monovalente alla seta selvatica.

Alla ricerca dell’allergene scatenante nelle coperte di “seta selvaggia”.

Oltre alla seta di gelso, ricavata dai bozzoli del baco da seta, la larva della falena della seta Bombyx mori, che si nutre esclusivamente di foglie di gelso, la seta di gelso viene utilizzata anche come fonte alimentare. (Fig. 3-5), La seta selvatica, chiamata anche seta tussah, si ottiene dai bozzoli dei bachi da seta a vita libera, in particolare i bachi da seta di quercia del genere Antheraea pernyi. (Fig. 6-7). (Per i termini della nomenclatura della seta, vedere sotto).

Da questo primo caso di allergia alla seta selvatica diagnosticato presso il reparto di allergologia nel 1979, fino al febbraio 1982, 26 pazienti (19 donne e 7 uomini, con un’età media di manifestazione relativamente alta, pari a 34 anni) avevano ricevuto una diagnosi di asma bronchiale allergica alle coperte di seta selvatica. (Altri casi di studio tipici nel riquadro). Il nostro primo annuncio nella Deutsche medizinische Wochenschrift [1] ha suscitato grande interesse tra i media e i produttori di coperte. Casi simili sono stati presto riscontrati in altri cantoni della Svizzera, in Germania e in Austria. La diagnosi si basava, come nel caso sopra descritto, sui test di graffio positivi con il contenuto della coperta di seta selvatica di diversi produttori (Mandarin, Brinkhaus AG, Dorseide e Dorberna, Dorbena AG; Patricia e Billerbeck) e – come si è scoperto in casi successivi – su un test intracutaneo positivo con l’estratto di seta dell’azienda Hollister-Stier. Dopo che il numero di pazienti era salito a 50 alla fine del 1982 (21 dei quali erano sensibilizzati in modo monovalente), sono state condotte indagini approfondite in collaborazione con il Prof. S.G.O.. Johannson, dell’Istituto Karolinska di Stochkolm, Svezia, sono state condotte indagini approfondite per trovare l’allergene causale. Esaminando morfologicamente-microscopicamente i contenuti dei letti di diversi produttori, sono stati preparati estratti per la determinazione delle IgE specifiche da sete selvatiche dichiarate pure e da sete di Bombyx mori, da sericina, la colla di seta di Bombyx mori, bozzoli e crisalidi [2]. Si è scoperto che i prodotti dichiarati come “pura seta selvatica” erano in realtà costituiti da rifiuti di seta selvatica e contenevano anche fino al 20% di rifiuti di seta di gelso e che alcuni ingredienti della lettiera erano contaminati da un insetto del genere Anthrenus, che – durante il trasporto alle fabbriche di seta – parassitava i bozzoli [2]. Un disco RAST (k73, Pharmacia) accoppiato con l’estratto del contenuto di una coperta di seta selvatica, spedito da noi a Stoccolma, è stato così disponibile per la diagnostica in vitro per la prima volta nel 1985. Il laboratorio di allergologia-immunologia di Zurigo ha anche prodotto un estratto di seta selvatica per il prick test.

L’allergia alla seta selvatica” è quindi in parte una sensibilizzazione agli allergeni di Bomby mori- e Antheraea e in parte a – anthrenus.

La storia della seta

Secondo il sito web www.seidenwald.de/wissenswertes-ueber-seide/allergiepotential-von-wildseide.html, una leggenda cinese narra che la seta fu scoperta nel 2640 a.C. da Xi Ling Ji, la moglie quattordicenne del terzo imperatore cinese Huang Di (noto anche come Imperatore Giallo, che fece costruire l’imponente necropoli di Xi An). Xi Ling Ji stava bevendo una tazza di tè sotto un gelso nel giardino del palazzo, quando un bozzolo di seta cadde dall’albero nella sua tazza. Lei e le sue ancelle osservarono stupite il bozzolo che iniziò a dissolversi, lasciando dietro di sé un lungo filo sottile. Xi Ling Ji rimase talmente incantata dalla bellezza e dalla forza di questo materiale che fece raccogliere migliaia di bozzoli di seta e li fece tessere in un mantello per l’imperatore.

Alla faccia della leggenda. In effetti, la seta è conosciuta come tessuto per articoli di lusso in Cina da 4000-5000 anni. In origine solo l’imperatore poteva indossare questo materiale nobile, in seguito anche gli alti funzionari di corte. Con l’avanzamento delle tecnologie di produzione, si diffuse l’uso della seta. A volte, la seta veniva utilizzata anche come mezzo di pagamento, a causa del suo alto valore. A partire dal 2000 a.C. circa, la Cina iniziò a commerciare la seta con i Paesi occidentali attraverso la cosiddetta Via della Seta, anche se i prodotti di seta erano sempre articoli di lusso per persone ricche. La diffusione del ‘know-how produttivo’ della manifattura della seta fu quindi vietata sotto pena di morte – e poté quindi essere impedita per oltre 2500 anni. Si sostiene che intorno al 550 d.C., due monaci riuscirono a contrabbandare bozzoli di seta nei loro bastoni da passeggio fino a Costantinopoli/Bisanzio, che all’epoca era il più importante mercato della seta per secoli. Tuttavia, ci vollero altri 700 anni (fino al XIII secolo) perché la tecnologia della produzione di seta si diffondesse ulteriormente verso ovest. Intorno al 1400, vennero create grandi piantagioni di gelso in Lombardia e poi, nel XV secolo, l’Italia fu la nazione leader nella produzione di seta, che ebbe il suo massimo splendore nel XIX secolo. In seguito, questa divenne la Francia, che ampliò notevolmente la sua capacità di produzione di seta nel XVII secolo. Poi, intorno al 1620, il quartiere della tessitura della seta a Londra fu fondato da ugonotti che erano fuggiti. Dal XVII al XIX secolo, Krefeld fu uno dei centri della produzione di seta.

Dalla Cina, l’allevamento dei bachi da seta e la produzione di seta si diffusero in India, Corea e Giappone. Oggi, questi Paesi sono ancora i più importanti produttori di seta al mondo dopo la Cina e insieme a Brasile e Tailandia.

Nomenclatura della seta e termini di produzione

Per seta naturale si intende sia la seta di gelso che la seta selvatica (seta non di gelso). Le diverse forme di produzione dei bozzoli e la loro ulteriore lavorazione sono le seguenti [3]:

Il prodotto principale è la seta grezza, la seta in bobina o il grège. Questa è la parte del filo del bozzolo che può essere riavvolta in un unico pezzo ed è lunga circa 500-1000 metri. Si compone di due elementi: la fibrinoina, la seta vera e propria, e la sericina, il bastoncino di seta, che agisce come una colla e incolla due bave di fibrinoina e le circonda con una guaina protettiva. Di norma, da sei a otto bozzoli vengono srotolati contemporaneamente (in parallelo) e combinati in un unico filo e avvolti su matasse, che vengono poi ulteriormente lavorate come seta grezza o grège in filati o tortiglioni. La sericina, che è stata identificata da Fuchs nel 1955 come il principale allergene dell’asma nei tessitori di seta [4], offre una protezione completa contro l’attrito meccanico che è inevitabile nell’ulteriore produzione durante l’avvolgimento, l’orditura, la tessitura e la maglieria, e viene quindi rimossa solo con la bollitura alla fine della produzione. Il prodotto principale deve quindi essere privo di allergeni.
I sottoprodotti della produzione di seta sono chiamati rifiuti di seta nel gergo tecnico. La seta di gregge (dalla falena del gelso Bombyx mori) è il nome dato ai fili dell’impalcatura esterna, filati in modo irregolare, chiamati anche letto di pupa. La seta del gregge contiene una percentuale significativamente superiore alla media di sericina, che non viene completamente rimossa durante la bollitura in una massa che contiene anche altri residui di seta.

Dei bozzoli avvolgibili, l’inizio e la fine del filo del bozzolo producono la maggior parte dei rifiuti di seta. Contengono ancora le crisalidi (pupe), la sericina e una piccola quantità di fibre estranee e altre impurità. Le crisalidi vengono rimosse in gran parte con la pulizia meccanica, la sericina e altre impurità con l’ebollizione con sapone e altri coadiuvanti chimici o con la putrefazione o la fermentazione. I bozzoli non schiusi o forati sono gli involucri dei bozzoli lasciati dalla falena schiusa. Vengono anche puliti e bolliti.

I prodotti della pettinatura, la prima operazione di lavorazione dei tre rifiuti di seta sopra descritti, sono i fogli pettinati e i pettini. Dopo diverse operazioni (apertura, pettinatura e stiramento) si producono i fili lunghi, le cime. Da questo, vengono filati filati schappe pregiati e di alta qualità. Non contengono praticamente più impurità, ma ancora circa il 3% di sericina per ridurre la carica elettrostatica durante l’ulteriore lavorazione. Le fibre corte rimanenti, i pettini, vengono utilizzate per produrre filati bourette, e quelle più corte finiscono come nodi di seta nelle filature di lana, come miscela per filati fantasia e decorativi.

Questi prodotti di lavorazione sono in gran parte gli stessi per la seta di allevamento e per quella selvatica e quindi richiedono un tipo di identificazione o un altro tipo di designazione complementare, ad esempio i filati schappe prodotti con seta selvatica.

Il gelso e la seta selvatica si differenziano per il contenuto di sericina e lo spessore della fibra di fibrina. Nel caso della seta selvatica, questa ha una sezione trasversale delle fibre più grande, che porta a una migliore elasticità strutturale. Pertanto, i rifiuti di seta selvatica vengono utilizzati preferibilmente per riempire coperte, piumoni e materassi (pile).

La “storia della seta selvaggia” è continuata: una giacca di pelle di pecora proveniente dalla Scozia conteneva anche seta selvaggia proveniente dalla Cina!

Dopo la prima pubblicazione nel 1982 [1], sembrava che l’industria serica avesse sotto controllo il problema dei rifiuti di seta allergenici, perché solo raramente sono stati riscontrati nuovi casi da osservare nei due anni successivi. Tuttavia, nel 1984 sono stati diagnosticati 15 nuovi casi nel reparto di allergologia e altri 16 nella prima metà del 1985, tanto che una pubblicazione del 1985 riporta 118 pazienti con allergia alla seta selvatica e ulteriori progressi nel loro controllo [3]. In un’altra pubblicazione del 1993, il numero di casi diagnosticati è salito addirittura a 167, per cui è stata nuovamente richiamata l’attenzione su questo problema [5].

A quanto pare, molte di queste coperte allergeniche – anche se nel frattempo sono state ritirate dal mercato – erano ancora in uso, e in alcuni casi sono state trasmesse ad altre persone da chi si era ammalato. Ma anche i nuovi prodotti disponibili non erano completamente privi di allergeni, nonostante una migliore pulizia e degommatura [3].

Nel 1999, il reparto di allergologia ha visitato una paziente di 27 anni, alla quale era stata diagnosticata un’allergia alla seta selvatica negli anni precedenti, e che si è liberata dall’asma dopo aver regalato la coperta. Aveva acquistato una presunta giacca di pelle di pecora durante le sue vacanze in Irlanda [6]. Durante il viaggio in treno da Cork a Limerick ha sofferto di sintomi asmatici e anche quando è tornata a casa, soprattutto durante il giorno e con intensità crescente. Il chiarimento allergologico ha confermato la forte allergia alla seta selvatica precedentemente diagnosticata (prick test per l’estratto di seta selvatica ++++, CAP-FEIA fortemente positivo per la seta selvatica con 17,7 kU/l, leggermente positivo per la seta con 3,7 kU/l). L’interrogatorio focalizzato ha rivelato che il paziente aveva acquistato un cardigan (cardigan) in occasione di una gita a Cork, che conteneva lana di pecora. Divenne la sua giacca preferita, che indossava sempre, anche a casa. Gradualmente, i disturbi asmatici aumentarono. Controllando l’etichetta (Fig. 8) si scopre che il cardigan è “made in China” e realizzato al 20% in seta e all’80% in cotone. Un test cutaneo con le fibre del cardigan leggermente bagnate nell’acqua è risultato fortemente positivo. Dopo aver regalato il cardigan, i sintomi sono scomparsi completamente.

Manifestazione e innesco insoliti di un’allergia alla seta

Gli autori londinesi descrivono una paziente di 23 anni con manifestazioni atopiche multiple e sensibilizzazione polivalente, che ha sviluppato un’anafilassi con orticaria generalizzata, dispnea, debolezza e sonnolenza dopo aver fatto shopping e aver provato una camicetta e un vestito di seta, che è stata trattata sul posto con adrenalina intramuscolare dai paramedici che sono stati chiamati [7]. Aveva mangiato uno spuntino con semi di girasole due ore prima e sospettava che questi semi fossero allergenici. Alcuni mesi dopo, è ricomparsa l’orticaria generalizzata mentre indossava un abito di seta a casa.

Le indagini allergologiche hanno confermato la sensibilizzazione polivalente, anche ai semi di girasole, mediante test cutanei e sierologici. Tuttavia, un test di provocazione orale con lo stesso è risultato negativo. Un prick test con il tessuto di seta inumidito della camicetta era fortemente positivo (siero di 22 mm di diametro), un test CAP IgE sulla seta era leggermente positivo a 1,0 kU/L, ma negativo con la seta selvatica. Dopo l’applicazione di un pezzo di seta bagnata sull’avambraccio, dopo 15 minuti è comparso un rantolo che si è esteso per diversi centimetri sull’area di contatto. Questi test hanno quindi confermato un’allergia da contatto di tipo immediato alla seta. Poiché i doppi fili di fibroina sono ancora tenuti insieme dalla sericina, gli autori ipotizzano che la proteina allergenica idrosolubile venga rilasciata bagnando il pezzo di seta o sudando quando si indossa l’abito. Nel frattempo, un allergene principale di Bombyx mori, un’arginina chinasi di peso molecolare 42.000, è stato identificato come Bomb b 1 [8].

Nella cucina asiatica, la pupa di Bombyx mori è considerata una prelibatezza per il suo alto contenuto proteico. Un turista francese con una storia di rinite allergica ha subito uno shock anafilattico in Cina dopo aver mangiato crisalidi fritte in olio [9]. Gli autori cinesi sono stati in grado di descrivere 13 casi di reazioni allergiche dopo aver mangiato bambole di gelso e menzionano che ci sono più di 1000 casi di reazioni allergiche all’anno in Cina; 50 potrebbero essere registrati a causa del trattamento nei reparti di emergenza.

Commento

Il precedente dimostra in modo impressionante quanto segue:

I rifiuti di seta selvatica, contaminati con sericina che non è stata bollita e degommata e con altri allergeni proteici di falene, bruchi e pupe, sono allergeni aggressivi e possono sensibilizzare individui non atopici, compresi i bambini. Inoltre, è diventato chiaro che il test con i campioni di auto-polvere è spesso l’unico modo per identificare un allergene raro, oltre a una sottile anamnesi medica. L’ultimo caso della casistica dimostra ulteriormente che a volte l’eliminazione del soffitto da sola non è sufficiente, ma è necessaria una riabilitazione estesa per ottenere la libertà dai sintomi. Per esempio, le tende della camera da letto di un altro paziente erano contaminate da allergeni della seta selvatica e solo la bollitura ha portato alla liberazione dai sintomi.

Anche indossare biancheria intima di seta, soprattutto se si suda sotto, può causare reazioni allergiche alla seta di gelso.

Un’insolita causa scatenante di una grave allergia alle proteine della seta, che può verificarsi anche nei turisti atopicamente predisposti quando viaggiano nelle regioni asiatiche e mangiano le specialità locali, è il consumo di bambole di gelso, che sono considerate una prelibatezza.

Un nuovo studio dimostra che l’asma da sericina è ancora un problema importante tra i lavoratori dell’industria della seta: su 120 lavoratori dell’industria della seta in una città dell’India meridionale, il 35,83% era sensibilizzato all’allergene della seta, rispetto a solo l’11,11% di un gruppo di controllo che non lavorava nella produzione della seta ma viveva nella stessa regione. [10] non sono stati sensibilizzati.

Letteratura:

Häcki M, et al: un allergene da inalazione aggressivo. Dtsch Med Wochenschr 1982; 107: 166-9.
Johansson SG, et al: Asma notturna causata da allergeni in trapunte da letto riempite di seta: studi clinici e immunologici. J Allergy Clin Immunol. 1985; 75(4): 452-9.
Wüthrich B, et al.: La cosiddetta asma da “seta selvatica” – un’allergia da inalazione ancora attuale. Svizzera. Med. Wochenschr. 1985; 115: 1387-93.
Fuchs E: La seta come allergene. Studi sulla patogenesi dell’asma nei tessitori di seta. Dtsch. Med. Wochenschr. 1955; 80: 36-9.
Eng P, et al: “Seta selvatica” – un altro allergene in camera da letto Schweiz Rundschau Med (PRAXIS) 1994; 83: 402-6.
Borelli S, et al: Un cardigan di seta che induce l’asma. Allergia 1999; 54: 900-1.
Makatsori M, et al: Anafilassi da contatto con la seta. Dermatite da contatto 2014; 71: 314-5.
Liu Z., et al.: Identificazione e caratterizzazione di un’arginina chinasi come allergene principale delle larve del baco da seta (Bombyx mori). Int Arch Allergy Immunol 2009; 150: 8-14.
Ji KM, et al: Shock anafilattico causato dal consumo di pupa di baco da seta in Cina. Allergia 2008; 63: 1407-8.
Gowda G, et al.: Sensibilizzazione all’allergene della seta tra i lavoratori delle filature di seta in India: uno studio comparativo. Allergia Asia Pac. 2016; 6(2): 90-3. MCID: PMC4850340.