Nel caso dell’ictus causato da un’occlusione (trombo) dell’arteria basilare nella parte posteriore del cervello, le raccomandazioni terapeutiche si sono finora basate principalmente sui dati del registro. Ora, quasi contemporaneamente, due studi cinesi [1, 2] confermano che, oltre al trattamento standard, le persone colpite traggono un beneficio significativo dalla rimozione del trombo mediante un catetere vascolare (trombectomia endovascolare), come è già una procedura consolidata per le occlusioni di altre grandi arterie cerebrali. La mortalità a 90 giorni è diminuita e l’esito funzionale è migliorato.
Se l’arteria basilare viene colpita da un ictus (la cosiddetta occlusione acuta dell’arteria basilare), può diventare rapidamente pericolosa per la vita, perché l’arteria basilare rifornisce il cervelletto e il tronco encefalico, dove si trovano centri nervosi vitali, ad esempio il centro respiratorio. Come per tutti gli ictus ischemici, la terapia deve iniziare il prima possibile; la finestra temporale è solitamente considerata di 4,5 ore. Più tardi si inizia, maggiore è il rischio che il danno rimanga. La terapia specifica può essere effettuata con la dissoluzione farmacologica del coagulo (trombolisi endovenosa) o con la rimozione meccanica del trombo con un intervento con catetere vascolare (trombectomia interventistica o endovascolare/intravascolare). La combinazione di entrambe le procedure è utile anche in alcune situazioni, ad esempio in caso di tempi di trasporto più lunghi verso il centro di trombectomia più vicino.
Se le persone colpite da occlusioni dell’arteria basilare traggano beneficio dalla trombectomia intravascolare allo stesso modo delle occlusioni di altre grandi arterie cerebrali, non è stato ancora sufficientemente confermato da studi clinici randomizzati. Su questa questione sono stati pubblicati due studi dalla Cina con un totale di oltre 500 partecipanti.
Gli studi prospettici randomizzati BAOCHE (“Basilar Artery Occlusion Chinese Endovascular”) [1] e ATTENTION (“Endovascular Treatment for Acute Basilar-Artery Occlusion”) [2] hanno analizzato i pazienti con occlusione dell’arteria basilare per un periodo di diversi anni. La durata dall’insorgenza dei sintomi alla randomizzazione era di 6-24 ore [1] o non poteva superare le 12 ore [2]. In entrambi gli studi, la lisi endovenosa poteva essere iniziata per prima (cioè se non erano presenti controindicazioni individuali o criteri di esclusione dello studio). L’ulteriore trattamento era costituito da una terapia standardizzata (“standard/migliore assistenza medica”) più trombectomia endovascolare (gruppo trombectomia) o dalla sola terapia conservativa standard (gruppo di controllo). L’esito primario era un buono stato funzionale a 90 giorni, definito come un punteggio mRS di 0-3 (sulla scala di classificazione modificata mRS 0 = nessun sintomo/disabilità a 6 = morte). L’esito primario di sicurezza comprendeva l’emorragia intracranica sintomatica a 24-72 ore e la mortalità a 90 giorni.
Nello studio BAOCHE [1], alla fine sono stati valutati 217 partecipanti (110 nel gruppo trombectomia e 107 nel gruppo di controllo, età media circa 64 anni, circa 73% uomini). Il tempo mediano per la randomizzazione era di circa 11 ore (663 minuti) dopo l’insorgenza dei sintomi. La trombolisi è stata somministrata al 14% dei partecipanti nel gruppo trombectomia e al 21% nel gruppo di controllo. Nello studio ATTENTION [2], sono stati inclusi nell’analisi 340 partecipanti (226 nel gruppo trombectomia e 114 nel gruppo di controllo; età media circa 66 anni, 66 o 72% uomini). La randomizzazione è avvenuta dopo una mediana di circa cinque ore (300 minuti). La trombolisi è stata somministrata rispettivamente al 31% e al 34%.
Lo studio BAOCHE [1] è stato interrotto dopo un’analisi ad interim prespecificata a causa della superiorità della trombectomia. Un buon punteggio mRS di 0-3 è stato raggiunto dal 46% (n=51/110) nel gruppo trombectomia – rispetto al 24% (n=26/107) nel gruppo di controllo (RR aggiustato 1,81, p<0,001). L’emorragia intracranica sintomatica si è verificata in 6/102 (6%) nel gruppo della trombectomia e in 1/88 (1%) nel gruppo di controllo (RR 5,18). La mortalità a 90 giorni è stata del 31% nel gruppo trombectomia e del 42% nel gruppo di controllo (RR aggiustato 0,75). Le complicazioni del trattamento si sono verificate nell’11% del gruppo trombectomia.
Nello studio ATTENTION [2], il 46% (n=104/226) del gruppo trombectomia ha raggiunto un buon stato funzionale (punteggio mRS ≤3) dopo 90 giorni – rispetto al 23% (26/114) del gruppo di controllo (RR aggiustato 2,06, p<0,001). L’emorragia intracranica sintomatica si è verificata in 12/226 partecipanti (5%) nel gruppo della trombectomia rispetto allo 0% nel gruppo di controllo. La mortalità a 90 giorni è stata del 37% nel gruppo trombectomia e del 55% nel gruppo di controllo (RR aggiustato 0,66); le complicazioni associate alla procedura si sono verificate nel 14% del gruppo trombectomia (compreso un decesso dovuto a perforazione arteriosa).
“Due studi prospettici randomizzati e relativamente ampi hanno dimostrato un significativo beneficio terapeutico della trombectomia meccanica aggiuntiva alla terapia standard nell’occlusione acuta dell’arteria basilare: praticamente il doppio dei pazienti ha ottenuto un buon risultato funzionale”, commenta il Prof. Dr. Hans-Christoph Diener, Essen. “Tuttavia, la mortalità a 90 giorni è rimasta alta, circa un terzo, anche se era significativamente più bassa rispetto alla sola terapia standard”.
“La riduzione significativa della mortalità, fino al 34%, si è verificata nonostante le complicanze più frequenti in generale, come il rischio più elevato di emorragia intracerebrale”, afferma Diener. “Nei due studi, tuttavia, le finestre temporali per l’inizio della terapia erano significativamente superiori alle 4,5 ore altrimenti necessarie. Per migliorare ulteriormente i risultati del trattamento, sarà importante che anche le persone colpite raggiungano l’ospedale il più rapidamente possibile per questo particolare tipo di ictus”. Tuttavia, l’esperto sottolinea anche la particolare popolazione di pazienti degli studi, che rende difficile il trasferimento dei risultati: La maggior parte dei partecipanti proveniva dall’Asia, con una percentuale maggiore di stenosi preesistenti dell’arteria basilare rispetto ai caucasici. “Sarebbe auspicabile che gli studi confermassero i risultati in una popolazione europea”.
[1] Jovin TG, Li C, Wu L e altri. per gli sperimentatori di BAOCHE. Prova di trombectomia da 6 a 24 ore dopo l’ictus dovuto all’occlusione dell’arteria basilare. N Engl J Med 2022; 387: 1373-84
[2] Tao C, Nogueira RG, Zhu Y e altri. per gli investigatori di ATTENTION. Studio del trattamento endovascolare dell’occlusione acuta dell’arteria basilare. N Engl J Med 2022; 387: 1361-72
Fonte:
https://2022.dgn.org/presse/pressemitteilungen/schlaganfaelle-durch-einen-basilaris-verschluss-signifikanter-nutzen-der-thrombektomie/
