Bilanciare benefici e rischi

L’era del trattamento sistemico mirato è iniziata qualche anno fa e l’armamentario terapeutico è in continua espansione, per cui la questione dei criteri di selezione per la terapia individualmente appropriata sta venendo sempre più alla ribalta. I pazienti possono trarre grande beneficio da un’adeguata terapia sistemica. Un risultato soddisfacente del trattamento può essere raggiunto dopo poche settimane. Tuttavia, ci sono alcune cose da considerare quando si sceglie una terapia.

Gli obiettivi terapeutici più importanti per la dermatite atopica (DA), dal punto di vista delle persone colpite, includono un rapido miglioramento del prurito e dell’aspetto della pelle, nonché il controllo della malattia, una migliore qualità del sonno e la libertà dal dolore [1,2]. La Prof. Dr. med. Silke Hofmann, Medico Capo del Centro di Dermatologia, Allergologia e Dermochirurgia e Cattedra di Dermatologia presso l’Università di Witten-Herdecke (D), ha riferito che molti dei suoi pazienti affetti da AD, che tratta con i moderni farmaci sistemici, sperimentano un notevole miglioramento della qualità di vita [1]. Il trattamento topico da solo spesso non è sufficiente per sopprimere l’infiammazione sistemica nelle forme gravi di dermatite atopica (AD), ha spiegato il relatore. Ciò si riflette anche in un’indagine del Prof. Dr. med. Matthias Augustin e colleghi, pubblicata lo scorso anno sulla rivista specializzata Acta Dermato-Venereologica [2]. In questo studio, il 74% dei pazienti con AD con BSA ≥10 (n=267) ha riferito che il loro attuale trattamento era solo parzialmente efficace [2]. Un’analisi più approfondita dei risultati ha rivelato che la maggior parte degli intervistati non ha ricevuto una terapia sistemica, ma solo una terapia topica.

Puntare sull’antinfiammatorio – non trascurare la tollerabilità

Attualmente, due biologici e tre inibitori della Janus chinasi (JAK) sono approvati nell’area di indicazione AD. I due anticorpi monoclonali dupilumab e tralokinumab inibiscono l’attività infiammatoria prendendo di mira specifiche vie di segnalazione dell’interleuchina (IL). Dupilumab inibisce sia l’IL-4 che l’IL-13 attraverso la subunità IL-4Rα dei recettori di tipo 1 e 2. Tralokinumab neutralizza l’attività biologica dell’IL-13 impedendo il suo legame con IL-13Rα1 e IL-13Rα2. Entrambi gli agenti ottengono un miglioramento EASI75 di oltre il 50% dopo quattro mesi. La somministrazione è sottocutanea e può essere effettuata dai pazienti stessi [3]. Baricitinib, abrocitinib e upadacitinib sono attualmente approvati come rappresentanti degli inibitori JAK. Questi inibiscono l’attivazione di alcune Janus chinasi (JAK) a livello intracellulare; più precisamente, provocano un’inibizione selettiva e reversibile della JAK-1 o JAK-1/2. La monoterapia con gli inibitori della JAK – che, a differenza dei biologici, possono essere somministrati per via orale – raggiunge tassi di risposta EASI-75 del 35-75% [3].

Valutare individualmente i pro e i contro

Negli studi testa a testa, sia upadacitinib che abrocitinib hanno mostrato un’insorgenza più rapida dell’azione rispetto a dupilumab e una risposta complessiva leggermente migliore fino alla settimana 16, ma: “Questo beneficio aggiuntivo arriva al prezzo di un numero maggiore di effetti collaterali e di controindicazioni che dobbiamo considerare”, afferma il Prof. Hofmann [1]. Gli inibitori della Janus chinasi non devono essere prescritti a pazienti con grave compromissione epatica o renale, in caso di gravidanza (programmata) e in caso di tubercolosi attiva. Una controindicazione relativa è data nei pazienti di età ≥65 anni, nei fumatori (o in condizioni di abuso di nicotina a lungo termine), così come nei rischi cardiovascolari o di malignità e se esiste un rischio aumentato di tromboembolismo venoso.

Le comorbidità possono anche essere utilizzate come criteri per decidere se un biologico o un inibitore della JAK è più adatto per un paziente con AD. Se i pazienti hanno la colite ulcerosa, l’alopecia areata, l’artrite psoriasica o l’artrite reumatoide come malattia concomitante, l’uso degli inibitori JAK può prendere due piccioni con una fava. D’altra parte, se i pazienti presentano altre malattie atopiche mediate da Th2, come l’asma bronchiale, la rinosinusite cronica con poliposi nasi (CRSwNP) o l’esofagite eosinofila, dupilumab è una buona scelta, poiché questo biologico è ora approvato per tutte queste indicazioni.

“Ora possiamo utilizzare il nuovo sistema terapeutico anche nei bambini”, afferma il Prof. Hofmann [1]. Tuttavia, questo non vale per tutti i biologici e gli inibitori della JAK. Tralokinumab e upadacitinib sono approvati nell’UE a partire dai 12 anni, ma in Svizzera solo a partire dai 18 anni. Al contrario, Dupilumab ha un’autorizzazione all’immissione in commercio in Svizzera per l’indicazione AD a partire dai 6 anni di età e nell’UE questo biologico può essere utilizzato già a partire dai 6 mesi [4,5]. L’approvazione dell’UE per questa fascia d’età si basa sui risultati dello studio Liberty AD Preschool sull’efficacia e la sicurezza di dupilumab nei pazienti affetti da AD nella fascia d’età da ≥6 mesi a <6 anni, pubblicato su Lancet nel 2022 [6,7]. L’autorizzazione per i bambini e gli adolescenti a partire dai 6 anni, approvata anche da Swissmedic, si basa sul 2020 di Paller et al. dati di efficacia e sicurezza pubblicati in JAAD [8,9]. Nei bambini e negli adolescenti, il dosaggio di dupilumab è adattato al peso.

Il panorama terapeutico nel campo dell’AD è molto dinamico ed è probabile che in un futuro non troppo lontano vengano approvati altri farmaci sistemici e nuovi principi attivi, ha concluso il relatore.

Congresso: Conferenza annuale DDG

Letteratura:

“Cosa c’è di nuovo per la dermatologia clinica?”, Presentazione ID PV05/02, 52° incontro DDG, Prof. Dr. med. Silke Hofmann, conferenza plenaria/live stream, 26-29.04.2023.
Augustin M, et al: Modelli di trattamento nel mondo reale e benefici del trattamento tra i pazienti adulti con dermatite atopica: risultati dell’Atopic Dermatitis Patient Satisfaction and Unmet Need Survey. Acta Derm Venereol 2022; 102: adv00830.
Balakirski G, Novak N: Nuove terapie e il potenziale di un approccio personalizzato alla dermatite atopica. Curr Opin Allergy Clin Immunol 2021; 21(4): 368-377.
Agenzia Europea dei Medicinali, www.ema.europa.eu/en/medicines,
(ultima chiamata 15.05.2023)
Informazioni sui farmaci, www.swissmedicinfo.ch,(ultimo accesso 15.05.2023)
ClinicalTrials.gov: NCT03346434,
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03346434,(ultimo accesso 16.05.2023)
Paller AS, et al: sperimentatori partecipanti. Dupilumab nei bambini di età compresa tra 6 mesi e meno di 6 anni con dermatite atopica incontrollata: uno studio di fase 3, randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. Lancet 2022 Sep 17; 400(10356): 908-919.
ClinicalTrials.gov: NCT03345914,
https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03345914,(ultimo accesso 16.05.2023)
Paller AS, et al: Efficacia e sicurezza di dupilumab con corticosteroidi topici concomitanti nei bambini da 6 a 11 anni con dermatite atopica grave: uno studio di fase 3 randomizzato, in doppio cieco, controllato con placebo. J Am Acad Dermatol 2020; 83(5): 1282-1293.