Il trionfo del Botox® nella dermatologia estetica probabilmente non sarebbe avvenuto senza l’indicazione dell’iperidrosi focale. 2 U Botox®/Xeomin® resp. Applicazione di 6 U di Dysport®. Si consigliano segni di iniezione circolari con un diametro di 1 cm.
In questo numero, ho il piacere di presentare la quarta e ultima parte del corso di formazione continua sul botulino, nell’ambito della serie di formazione continua di Dermatologia Estetica. Nella prima parte (DP 01/2015) abbiamo discusso le basi, la seconda parte (DP 02/2016) è stata dedicata alle indicazioni estetiche nel terzo superiore del viso, la terza (DP 04/2017) al terzo inferiore del viso. In questa quarta parte della serie, parliamo dell’uso del botulino per l’iperidrosi focale. Ora ha tra le mani l’ultima parte della serie di corsi di formazione sul botulino. Cerchi nel suo archivio articoli gli articoli precedenti su questo tema, in modo da avere una panoramica completa delle possibili applicazioni del botulino in dermatologia. Se l’uno o l’altro articolo manca dal suo archivio, consulti il portale di formazione continua dei medici www.medizinonline.ch, dove tutti gli articoli sono disponibili online e in qualsiasi momento (anche in formato PDF).
La serie di corsi di perfezionamento in Dermatologia Estetica continuerà nello stesso modo (nozioni di base, applicazioni pratiche semplici, applicazioni per esperti) anche in futuro. La prossima serie sarà dedicata al tema dei “filler”. È prevista anche una serie “laser”. La scienza nasce dalla creazione di conoscenza: Andiamo!
C’era una volta, molto, molto tempo fa…
Nel 1817, il Dr. Justinus Christian Kerner (1786-1862) pubblicò una descrizione precisa dei sintomi dei pazienti affetti da botulismo nel “Thübinger Blättern für Naturwissenschaften und Arzneykunde” e già allora concluse “che l’acido grasso poteva essere utilizzato per vari disturbi come l’eccessiva sudorazione, l’eventuale aumento della secrezione di muco, le ulcerazioni purulente, l’emorragia cronica […], simile all’arsenico o al cloro!”. Alla fine degli anni ’60, l’oculista Dr. Alan Scott era alla ricerca di un’alternativa conservativa alle operazioni di strabismo che erano comuni all’epoca. Nel 1973, il primo primate è stato trattato con successo con la tossina per lo strabismo. In seguito, è stato sempre più utilizzato in altre indicazioni oltre allo strabismo: “Ubi musculus, ibi botulinum!”. Nel 1994, il neurologo Bushara ha riconosciuto che i pazienti trattati con BTX per il blefarospasmo sudavano meno sul lato del viso trattato e nel 1996 ha pubblicato una possibile estensione dell’indicazione del trattamento con BTX: l’iperidrosi. Nel 1997, l’autore ha fondato la prima consulenza sull’iperidrosi in Svizzera, presso la Clinica Dermatologica dell’Ospedale Universitario di Zurigo. Si può affermare che il trionfo del farmaco Botox® nella dermatologia estetica non sarebbe avvenuto senza l’indicazione dell’iperidrosi focale. I colleghi di chirurgia plastica dell’epoca erano estremamente scettici nei confronti del farmaco che avrebbe potuto sostituire i loro interventi di lifting. Tuttavia, grazie all’indicazione dell’iperidrosi, il farmaco ha trovato rapidamente un largo impiego e il passo successivo di utilizzare il Botox® anche nel viso per indebolire i muscoli mimici è stato breve.
Il test di saldatura di Minor
Il test di saldatura di Minor è un metodo di misurazione semi-quantitativo per oggettivare la quantità di saldatura. Il principio del test risale all’ossidazione dell’amido di patate e fu descritto per la prima volta da Victor Minor nel 1928. L’ascella viene colorata con la soluzione di Lugol (soluzione di iodio-potassio-ioduro). Quindi, spolverizzi finemente l’area contrassegnata con la fecola di patate. A seconda della gravità dell’iperidrosi, l’area cambia in una diversa tonalità di viola. La soluzione di Lugol e la fecola di patate possono essere facilmente preparate dal farmacista locale. In alternativa, si può utilizzare Betadine® e Maizena (amido di mais), anche se va notato che la reazione con questa combinazione è molto meno pronunciata e quindi a volte può portare a risultati falsi negativi. Questo test semi-quantitativo consente al medico curante di delineare con precisione l’area da trattare. Spesso si sostiene che l’area pelosa dell’ascella corrisponde al campo di iniezione. Purtroppo, questa “regola” è vera solo in circa due terzi dei casi. Chi esegue regolarmente il test del sudore di Minor noterà che mostra una forte variabilità interindividuale (Fig. 1). Inoltre, il test consente anche di trarre conclusioni prognostiche. A seconda dell’intensità, la durata dell’effetto del botulino iniettato può essere stimata prognosticamente. Si può presumere che con una colorazione forte e gocciolante (grado IV), l’effetto del trattamento botulinico duri meno a lungo rispetto a una colorazione debole e appena visibile (grado I). Tuttavia, va notato che l’intensità dell’iperidrosi individuale è fisiologicamente variabile. Pertanto, un test del sudore minore meno pronunciato non esclude affatto una vera e propria iperidrosi ascellare. Inoltre, il test del sudore di Minor fornisce informazioni essenziali nel corso del trattamento del paziente. In questo modo, qualsiasi iperidrosi residua dopo la terapia può essere facilmente determinata e trattata con piena soddisfazione del paziente. Il test è economico, facile da eseguire e delegabile. Contribuisce anche al trasferimento della competenza della sua attività medica (“Il mio medico ha testato la quantità di sudore!”). Il test del sudore di Minor è quindi indispensabile nel trattamento dell’iperidrosi ascellare. Fallo!
Dissoluzione del farmaco
Mentre una diluizione del farmaco con 2,5 ml di NaCl è ormai consolidata per il trattamento estetico del viso, una diluizione di 5 ml di NaCl è raccomandata per il trattamento dell’iperidrosi. Questa raccomandazione si applica alla dissoluzione delle fiale da 100 unità di Botox® (Allergan). Xeomin® (Merz Aesthetics), mentre sono necessari 8 ml di NaCl per sciogliere 500 unità di fiale di Dysport® (Ipsen). Le unità di Botox® e Xeomin® sono bioequivalenti. Tuttavia, un’unità di Botox®/Xeomin® equivale a 2,5-3 unità di Dysport®. Per questo motivo, è essenziale regolare la diluizione di conseguenza in caso di trattamento con dysport (tab. 1) . Con questa conversione, è possibile ottenere la stessa bioequivalenza per punto di iniezione (0,1 ml), indipendentemente dal preparato scelto per il trattamento (rapporto 1:3 = Botox®/Xeomin®:Dysport®). Per gli utenti meno esperti, è consigliabile attenersi a un solo preparato botulinico per evitare conversioni rischiose.
Si è dimostrato efficace l’utilizzo di aghi ipodermici collegabili con una dimensione di 30-32 gauches. Questa scelta ha il vantaggio che dopo la ricostituzione del botulino, l’ago da prelievo (rosa 18 Gauches) può essere lasciato nella fiala e le rispettive siringhe di insulina da 1 ml possono essere semplicemente prelevate. Alcuni utenti preferiscono le siringhe di insulina con ago saldato. Questo metodo ha il vantaggio che, grazie all’assenza dell’attacco dell’ago, non si perde sostanza attraverso il prelievo e l’iniezione. Lo svantaggio di questo metodo, tuttavia, è che il tappo di plastica grigia dell’ampolla deve essere rimosso in modo relativamente laborioso, il prelievo della soluzione è reso più difficile dall’ago sottile da 32G e l’ago si smussa più rapidamente toccando la parete dell’ampolla. Inoltre, si devono esprimere preoccupazioni igieniche quando l’ago da prelievo è anche un ago ipodermico. Un altro vantaggio della tecnica dell’ago collegato è che la soluzione in eccesso può essere facilmente reinserita nell’ampolla e la conservazione del farmaco è più facile. Questa procedura è innocua anche dal punto di vista igienico, in quanto non c’è aspirazione durante l’iniezione stessa.
Tecnica di iniezione per il trattamento dell’iperidrosi ascellare
Dopo aver contrassegnato la zona di iperidrosi con il test del sudore di Minor, l’area da iniettare viene contrassegnata con una penna. Le matite kohl morbide si sono dimostrate efficaci a questo scopo, in quanto resistono alla disinfezione e possono essere rimosse completamente e senza problemi dopo il trattamento. I perni chirurgici convenzionali hanno lo svantaggio che le marcature a volte rimangono visibili per giorni dopo il trattamento, il che non è molto apprezzato dai pazienti, soprattutto nei mesi estivi (vestiti con le spalline). È noto che il farmaco si diffonde tridimensionalmente per circa 1-1,5 cm nella diluizione sopra indicata. Per ottenere un’iniezione il più possibile completa e senza spazi vuoti, i marchi di iniezione circolari con un diametro di circa 1 cm, facendo attenzione che i cerchi di marcatura si tocchino in ogni caso. (Fig. 2). Se, come raccomandato da altri autori, vengono aspirati solo i punti di iniezione, può accadere che la capacità di diffusione del botulino lasci zone di iperidrosi residua a strisce non trattate – la seconda causa più frequente di un risultato inadeguato dopo la mancanza del test del sudore di Minor. Indipendentemente dalla preparazione trattata, si iniettano 0,1 ml di soluzione per ogni punto di iniezione, a condizione che la ricostituzione sia stata effettuata secondo lo schema precedente. Questo corrisponde a due unità di Botox®/Xeomin® risp. 6,25 Unità Dysport®. Kreyden et al. sono stati in grado di dimostrare già nel 2001 che due unità di Botox®/Xeomin® o 6 unità di Dysport® per il trattamento dell’iperidrosi ascellare ottengono un effetto massimo. L’iniezione stessa viene effettuata a livello sottocutaneo. Si raccomanda un angolo di iniezione di circa 45° con una profondità di penetrazione dell’ago di 1-2 mm.
Anestesia efficace per il trattamento dell’iperidrosi palmoplantare
Il trattamento dell’iperidrosi palmare o plantare si effettua con la stessa tecnica dell’iperidrosi ascellare. Per ogni punto di iniezione, 2 U Botox®/Xeomin® resp. Applicazione di 6 U di Dysport®. I siti di iniezione vengono contrassegnati anche con la tecnica dell’anello (Fig. 3). Tuttavia, a causa delle dolorose iniezioni palmoplantari, è necessario prestare particolare attenzione alla tecnica anestetica.
In realtà non è necessaria l’anestesia locale per il trattamento ascellare, in quanto le iniezioni sono molto ben tollerate. Circa un terzo delle iniezioni non viene quasi percepito, un terzo viene percepito come punture sottili e solo l’ultimo terzo brucia come una puntura d’ape. Ecco perché alcuni autori raccomandano un pre-trattamento occlusivo con EMLA®. Questo può essere eseguito senza ulteriori interventi, se il paziente lo desidera.
Tuttavia, il trattamento dell’iperidrosi palmare o plantare è molto doloroso. E rispetto all’iperidrosi ascellare, richiede circa tre volte la quantità di punture. Pertanto, anche il tempo di terapia (tempo di sofferenza per il paziente) è corrispondentemente più lungo. L’anestesia appropriata per le iniezioni dolorose è ancora un problema che viene discusso più volte. Nella letteratura, è soprattutto il modello manuale o palmare ad essere diventato popolare. Il blocco del piede è diventato lo standard. In alcuni Paesi, l’anestesia con intubazione è ancora raccomandata come forma di anestesia di prima scelta. Tuttavia, questa raccomandazione deve essere messa in discussione per diverse ragioni.
Il blocco della mano è associato a numerosi effetti indesiderati:
- Il blocco nervoso richiede una formazione e spesso è incompleto.
- Il tempo dell’effetto dell’ago può essere lungo e non di rado rappresenta un problema logistico non solo per il medico curante, ma anche per il paziente.
- La sincope vasovagale dovuta all’impostazione dell’anestesia è comune.
- A causa della co-influenza motoria, il blocco nervoso rappresenta un notevole disagio per il paziente per ore dopo l’applicazione (ad esempio, l’impossibilità di guidare l’auto dopo il trattamento).
- Non bisogna sottovalutare il rischio di lesioni nervose, anestesia o ipoestesia prolungata o effetti sistemici (anafilassi, complicazioni cardiache).
- A causa della durata d’azione limitata del BTX, il blocco nervoso deve essere ripetuto a intervalli regolari.
Pertanto, l’autore ha sperimentato diversi metodi alternativi di anestesia locale.
EMLA® sotto guanto occlusivo: l’applicazione del guanto occlusivo di EMLA®, che precede di un’ora, mostra un’anestesia sufficiente per la puntura stessa. Questa forma di anestesia è insufficiente per il dolore da iniezione. Inoltre, l’occlusione dei guanti provoca un notevole rigonfiamento delle mani o dei piedi (macerazione), che può portare a una profondità di iniezione imprecisa del botulino da applicare e quindi a risultati diversi. Per questo motivo, questa forma di anestesia può essere consigliata solo in misura limitata.
Trattamento a freddo con spray di etilene: questa forma di anestesia si è affermata per il trattamento dei nodi emorroidali trombizzati nella chirurgia anale. Lo spray di etilene disponibile in commercio viene utilizzato per congelare superficialmente l’area da trattare prima dell’incisione. Nel trattamento dell’iperidrosi palmoplantare, è stato dimostrato che l’etilene liquido tende a congelare l’intera mano del paziente. Pertanto, questa forma di anestesia non è raccomandata a causa della sua imprecisione.
Anestesia fredda precisa con la crioterapia (secondo Kreyden): Conosciuto dalla dermatologia classica, un trattamento a freddo altamente preciso riesce con la crioterapia (ad esempio, danni attinici alla pelle, verruche vulgari). Dopo i tentativi di trattamento con l’etilene che avevano avuto scarso successo, questo trattamento anestetico sembrava davvero ovvio. Direttamente prima dell’iniezione, il sito di iniezione contrassegnato viene anestetizzato in modo molto preciso con un’anestesia fredda superficiale (Fig. 4). Con questa forma di sollievo dal dolore, entrambe le sensazioni dolorose (dolore da puntura e bruciore da iniezione) possono essere affrontate in modo efficace. In uno studio osservazionale, i pazienti trattati hanno riportato un punteggio di dolore di 3-4 (dolore minore) su una scala di dolore da 1 a 10 (dolore massimo 10 punti). Tuttavia, si è scoperto che questa forma di anestesia presenta anche degli svantaggi. Da un lato, il trattamento stesso non è indolore (sensazione di dolore di 3-4) e dall’altro, può verificarsi una vescica post-intervento tipica della terapia con eritema punteggiato prolungato. I pazienti si sono lamentati di dover spiegare i loro palmi punteggiati in questo modo. Per evitare questo effetto collaterale indesiderato, la scelta dell’ugello per la crioterapia è fondamentale. Questo dovrebbe avere il diametro più piccolo possibile, per ottenere un trattamento più superficiale possibile ( ugello CryoPro® D). Inoltre, presso i rivenditori specializzati è disponibile un ugello a 10 fori, sviluppato principalmente per migliorare le applicazioni laser, spruzzando una nebbia fredda per ridurre le sensazioni di calore. Questo speciale beccuccio a 10 fori riesce a creare un gelo superficiale nell’area della puntura, invece di congelare la pelle in punti, evitando così efficacemente la formazione di vesciche. Per ridurre al minimo la sensazione di dolore della crioterapia stessa, si raccomanda di farla precedere direttamente dalla terapia di ionoforesi con soluzione di lidocaina al 2%. Con l’applicazione ionoforetica transdermica di lidocaina al 2%, è stato possibile ottenere un’anestesia soddisfacente nei bambini prima dell’inserimento di un catetere endovenoso. Se si combinano entrambe le forme di anestesia e si utilizza una crioterapia molto superficiale (ugello a 10 fori), si può effettuare un trattamento praticamente indolore con pochi effetti collaterali.
L’unico svantaggio di questa tecnica anestetica è la necessità di assistenza. In mani esperte, tuttavia, i trattamenti palmare sono possibili in pochi minuti, e non sono necessarie ulteriori fasi di trattamento che richiedono tempo con effetti collaterali. È questa tecnica che permette di estendere il trattamento botulinico oltre l’indicazione ascellare, fino al trattamento palmare e persino plantare, altrimenti un po’ più difficile.
Indicazione più rara di iperidrosi focale
L’indicazione di gran lunga più frequente per il trattamento con botulino è sicuramente l’iperidrosi ascellare, seguita dalla sudorazione delle mani. L’unica indicazione approvata da Swissmedic è l’iperidrosi ascellare. In altre parole, tutte le aree di trattamento al di fuori dell’iperidrosi ascellare sono applicazioni cosiddette “off-label” e rappresentano un tentativo di trattamento in termini puramente legali. Altre aree di sudorazione sono l’iperidrosi frontale e/o nucale, l’iperidrosi sottomammaria e/o intermammaria o l’iperidrosi inguinale, meno frequentemente perineale o perineale. iperidrosi perineo-anale. La cosiddetta sindrome di Frey (sudorazione gustativa, sindrome del nervo auricolotemporale) è un’entità rara, di solito dopo un intervento chirurgico alla ghiandola parotide (meno frequentemente dopo un’infiammazione) ed è caratterizzata da un aumento della sudorazione durante il pasto, causata da un’errata direzione delle fibre parasimpatiche salivomotorie dopo un trauma.
Tutte le forme più rare di iperidrosi focale (Fig. 5) possono essere trattate anche con il botulino, per cui, analogamente al regime terapeutico ascellare e palmoplantare, sono sufficienti due unità per punto di iniezione. A seconda della localizzazione dei punti di iniezione, può verificarsi un’alterazione della funzione mimica come effetto collaterale. Questo è particolarmente importante nel trattamento della sindrome di Frey, ma anche nel trattamento dell’iperidrosi frontale. Per questo motivo, tali trattamenti dovrebbero essere riservati a medici con una grande esperienza nell’uso del farmaco botulino.
Messaggi da portare a casa
- Il trionfo del Botox® nella dermatologia estetica probabilmente non sarebbe avvenuto senza l’indicazione dell’iperidrosi focale.
- Il test di saldatura di Minor è un metodo di misurazione semi-quantitativo per oggettivare la quantità di saldatura. Il principio del test risale all’ossidazione dell’amido di patate. È indispensabile nel trattamento dell’iperidrosi ascellare.
- Per ottenere un’iniezione con il minor numero possibile di spazi vuoti, si consigliano marcature di iniezione circolari (diametro 1 cm), con i cerchi di marcatura che si toccano.
- 2 U Botox®/Xeomin® resp. Applicazione di 6 U di Dysport®.
- Con una terapia di ionoforesi direttamente precedente con una soluzione di lidocaina al 2% e una crioterapia molto superficiale (ugello a 10 fori), il trattamento botulinico può essere esteso oltre l’indicazione ascellare al trattamento palmare e persino plantare, altrimenti più difficile da classificare.
PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(6): 29-33
