Le linee guida delle società urologiche europee e americane per il carcinoma prostatico localizzato mostrano che la prostatectomia radicale, la brachiterapia a “bassa dose” (LDR) e la radioterapia esterna hanno un’efficacia comparabile in termini di sopravvivenza libera da recidive di PSA nel lungo termine. Il paziente ben informato sceglierà quindi la sua terapia soprattutto in base agli effetti collaterali del metodo. Tuttavia, i dati sull’incontinenza urinaria, sulla funzione erettile, sulla disfunzione della vescica e sulla tossicità rettale sono scarsi e i confronti sono difficili. In Svizzera, tutte le brachiterapie sono state registrate prospetticamente in un registro nazionale dal 1° gennaio 2005. La valutazione in corso dipinge un quadro costantemente positivo per la brachiterapia LDR.
Per il trattamento del carcinoma prostatico clinicamente localizzato (T1-2 N0 M0) sono disponibili tre procedure consolidate: prostatectomia radicale, brachiterapia a bassa dose (LDR) e radioterapia percutanea [1,2]. Altre opzioni terapeutiche come la crioterapia, gli ultrasuoni focalizzati ad alta intensità (HIFU), l’ablazione interstiziale del tumore con radiofrequenza (RITA) e la brachiterapia ad alto tasso di dose (HDR) (postcaricamento con iridio-192) sono ancora da considerarsi sperimentali, poiché da un lato esistono solo pochi studi caso-controllo e dall’altro non è disponibile un follow-up a lungo termine.
Il consiglio dato al paziente in merito alla terapia dipende da vari fattori: Efficacia del tipo di terapia (esito oncologico a lungo termine), effetti collaterali, preferenze del paziente e del medico curante, nonché altri fattori come il costo del trattamento, la durata del ricovero, ecc. Uno studio prospettico randomizzato per confrontare i tre tipi di terapia non esiste e non esisterà in futuro. Il paziente si trova di fronte a un’abbondanza di informazioni non convalidate (stampa laica, internet) e il medico curante non di rado è propenso a citare gli studi scientifici che mettono in buona luce il tipo di terapia che preferisce.
Sulla base di rapporti incoraggianti provenienti dagli Stati Uniti, le cliniche di urologia e di radio-oncologia dell’Ospedale Cantonale di San Gallo, in stretta collaborazione, sono state le prime in Svizzera a iniziare la brachiterapia LDR nel marzo 2001 [3]. Successivamente si sono aggiunti altri undici centri.
Tecnica di brachiterapia LDR
Il termine brachiterapia deriva dalla parola greca “brachys” (vicino/breve), in quanto le sorgenti di radiazioni vengono collocate direttamente nell’organo portatore del tumore. Gli impianti (semi) della dimensione di un chicco di riso contengono un radioisotopo (iodio-125 o palladio-103) racchiuso in una capsula di titanio. A seconda delle dimensioni della prostata, di solito vengono inseriti 30-70 semi di questo tipo nella prostata, dove rimangono per tutta la vita. L’inserimento avviene per via percutanea dal perineo tramite 15-30 aghi cavi (Fig. 1-3). Lo iodio-125 utilizzato in Svizzera emette raggi X a bassa energia e ha un’emivita di circa 60 giorni. L’intervento viene eseguito in anestesia generale; la degenza in ospedale è breve, di tre giorni, e il paziente è rapidamente in grado di tornare al lavoro. Non sono necessarie speciali precauzioni di radioprotezione, poiché il tasso di dose misurabile all’esterno del paziente è molto inferiore al valore massimo consentito. La pianificazione e l’implementazione della brachiterapia LDR avviene in collaborazione interdisciplinare tra urologi, fisici medici e radio-oncologi.
Indicazioni
Grazie alla determinazione diffusa dell’antigene prostatico specifico (PSA), la maggior parte dei carcinomi della prostata viene oggi individuata in uno stadio precoce e quindi si qualifica per l’impianto di semi (Tab. 1). La brachiterapia moderna viene utilizzata negli Stati Uniti dal 1985 e sta diventando sempre più importante. La brachiterapia LDR è una prestazione obbligatoria dell’assicurazione sanitaria in Svizzera dal 1° gennaio 2005. Una condizione per la copertura dei costi è la registrazione prospettica di tutti i dati sulla base di un protocollo dettagliato.
Registro svizzero
L’Ufficio federale della sanità pubblica (UFSP) di Berna ha designato l’Ospedale cantonale di San Gallo come centro di coordinamento per la registrazione e la valutazione di tutte le brachiterapie eseguite in Svizzera dall’inizio del 2005. A giugno 2014, erano stati trattati 1294 pazienti (età media 64 anni, range 43-82 anni). La raccolta dei dati avverrà immediatamente prima dell’intervento e poi 6 settimane e 6, 12, 24, 36 e 84 mesi dopo l’impianto del seme. L’attenzione principale è rivolta agli effetti collaterali e alla qualità della vita. Il paziente compila in modo indipendente tre questionari nei punti temporali specificati: “QLQ-C30” dell’EORTC, “Indice internazionale della funzione erettile” (IIEF) e “Punteggio internazionale dei sintomi prostatici” (IPSS). Inoltre, vengono registrati gli “Eventi avversi” (versione 3.0), i farmaci, la portata urinaria e l’urina residua post-micturia, il grado di continenza e il numero di eventuali presentazioni, nonché il PSA sierico. I dati dosimetrici vengono controllati una volta dopo sei settimane, utilizzando il metodo di fusione delle immagini (RM e TC). Se la distribuzione della dose è insufficiente, le “aree fredde” possono essere sottoposte a un picco in una seconda sessione, ma questo avviene solo nel 2,3% dei casi [4].
Efficacia oncologica
Le due società urologiche più importanti e più grandi – l’Associazione Europea di Urologia (EAU) e l’Associazione Urologica Americana (AUA) – hanno pubblicato le loro linee guida riviste sul cancro alla prostata [1,2]. La metodologia era diversa, ma le conclusioni sul trattamento del carcinoma prostatico clinicamente localizzato sono in gran parte identiche.
In un’analisi costosa e lunga, durata diversi anni, gli esperti americani hanno valutato tutti i 592 articoli in lingua inglese degli anni 1991-2004 che fornivano risultati oncologici sul tema del trattamento del carcinoma prostatico T1-T2. La sopravvivenza libera da recidiva PSA dopo sette anni – stratificata per gruppi di rischio – non era diversa nei tre bracci terapeutici prostatectomia, brachiterapia e radioterapia esterna. Poiché la recidiva biochimica è molto rara dopo questo periodo di follow-up, è improbabile che questi dati cambino anche con un’osservazione prolungata [5].
Le linee guida dell’EAU coprono uno spettro più ampio e sono più orientate alla pratica, quindi meno rigorose nell’ambito dell’analisi dei dati. La linea di fondo, come per l’AUA, è che la prostatectomia radicale, la brachiterapia LDR e la radioterapia esterna ottengono risultati oncologici a lungo termine comparabili, e nessuna terapia è superiore o inferiore ad un’altra a questo proposito [6,7].
Effetti collaterali
I tre principali effetti avversi di tutte le opzioni di trattamento riguardano la vescica urinaria, la funzione erettile e il retto. La Tabella 2 mostra una panoramica qualitativa degli effetti collaterali, basata su un’analisi strutturata della letteratura [8]. I principali effetti collaterali della brachiterapia sono problemi di minzione ostruttiva, paragonabili a quelli dell’iperplasia prostatica benigna. Le cause sono un aumento dell’edema e del volume dovuto ai semi. I sintomi possono durare diversi mesi e la maggior parte dei pazienti necessita di un bloccante temporaneo del recettore α-1. In rari casi, anche una resezione trans-uretrale della prostata è indicata in seguito. Per quanto riguarda la funzione erettile, la regola empirica è che dopo cinque anni, il 50% dei pazienti è ancora potente, mentre l’altra metà risponde bene agli inibitori della fosfodiesterasi (sildenafil, tadalafil, vardenafil). La disfunzione erettile completa tende ad essere meno presente dopo la brachiterapia rispetto alle altre due terapie. Tuttavia, non è possibile ricavare alcuna prova scientifica da questo.
La qualità di vita correlata alla salute dopo la prostatectomia radicale retropubica o la brachiterapia LDR è stata analizzata retrospettivamente presso la nostra clinica utilizzando dei questionari [9]. Dopo un follow-up medio di 24 mesi (5-53 mesi), i pazienti hanno valutato lo stato di salute globale dopo l’intervento con
78 su 100 punti e dopo la brachiterapia con 83 su 100 punti. Questa differenza non era statisticamente significativa. Una serie prospettica più ampia, proveniente dagli Stati Uniti, è giunta a conclusioni simili [10].
Messaggi da portare a casa
- La brachiterapia LDR, la radioterapia percutanea e la prostatectomia radicale sono le tre forme di terapia curativa per il carcinoma prostatico localizzato riconosciute da tutte le linee guida.
- La libertà biochimica dalla recidiva (nessun aumento del PSA) è quasi identica per tutte e tre le procedure nel decorso a lungo termine.
- A causa dei diversi profili di effetti collaterali, è importante un’attenta selezione dei pazienti e una consulenza individuale e imparziale.
- L’esperienza a lungo termine con la brachiterapia LDR in Svizzera conferma i buoni risultati della serie internazionale.
Prof. Dr. med. Hans-Peter Schmid
Ladislav Prikler, MD
Letteratura:
- Heidenreich A, et al: Linee guida EAU sul cancro alla prostata. Parte 1: screening, diagnosi e trattamento della malattia clinicamente localizzata. Eur Urol 2011; 59 (1): 61-71.
- Thompson I, et al: Linea guida per la gestione del cancro alla prostata clinicamente localizzato: aggiornamento 2007. J Urol 2007; 177(6): 2106-2131.
- Prikler L, et al: Brachiterapia del carcinoma prostatico localizzato: una nuova procedura di trattamento in Svizzera. Schweiz Med Forum 2003; 3: 765-767.
- Putora PM, et al: Reimpianto dopo una brachiterapia prostatica primaria 125-I permanente insufficiente. Radiat Oncol 2013; 8(1): 194.
- Peinemann F, et al: Brachiterapia interstiziale permanente a basso dosaggio per i pazienti con carcinoma prostatico localizzato: una revisione sistematica degli studi clinici controllati randomizzati e non randomizzati. Eur Urol 2011; 60: 881-893.
- Sylvester JE, et al: Sopravvivenza libera da recidiva biochimica, sopravvivenza causa-specifica e sopravvivenza globale a 15 anni dopo la brachiterapia prostatica con I(125) nel carcinoma prostatico clinicamente localizzato: esperienza di Seattle. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 81(2): 376-381.
- Taira AV, et al: Esito a lungo termine del cancro alla prostata clinicamente localizzato, trattato con brachiterapia interstiziale permanente. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2011; 79(5): 1336-1342.
- Jani AB, et al: Carcinoma prostatico precoce: processo decisionale clinico. Lancet 2003; 361: 1045-1053.
- Wyler SF, et al: Qualità della vita correlata alla salute dopo la prostatectomia radicale e la brachiterapia a basso dosaggio per il cancro alla prostata localizzato. Urol Int 2009; 82 (1): 17-23.
- Sanda MG, et al: Qualità di vita e soddisfazione per il risultato tra i sopravvissuti al cancro alla prostata. N Engl J Med 2008; 358 (12): 1250-1261.
