Al cenone di Capodanno, il capo chirurgo è finito al pronto soccorso con un attacco di allergia acuta già all’aperitivo. Gli allergeni del lattice ne sono responsabili.
Al cenone di Capodanno, il capo chirurgo è atterrato nel suo reparto di emergenza di un ospedale della Svizzera orientale con un attacco di allergia acuta già all’aperitivo.
Anamnesi medica
Il chirurgo 43enne è venuto da me poco prima di Natale, perché ultimamente soffriva ripetutamente di crisi di starnuti, nausea e malessere dopo i pasti. L’ultimo episodio è stato particolarmente grave: starnuti, tosse, respiro corto, arrossamento della pelle del viso e orticaria su tutto il tronco con tendenza al collasso ortostatico si sono verificati dopo un pasto notturno leggero. C’è stato un rapido miglioramento dopo il trattamento nel reparto di emergenza con la somministrazione endovenosa di un antistaminico e di un preparato corticosteroide.
Anamnesi e chiarimento allergologico
Il collega ha sofferto di rinite con asma nell’infanzia fino all’età di dieci anni, e da adulto ha sofferto solo lievemente di febbre da fieno in estate. Vent’anni fa aveva una “allergia ai guanti di gomma”, quindi usava solo guanti di plastica.
I prick test di routine per gli allergeni inalanti sono risultati fortemente positivi per i pollini di erba e segale, tutti gli altri negativi. Il test alimentare nella panoramica che include la serie di spezie è risultato positivo solo per la paprika +. Il prick test per il lattice era ++ positivo. Il paziente stesso sospettava un’allergia al formaggio, quindi dopo i prick test negativi per il latte e la caseina, sono stati eseguiti dei test intradermici, che hanno mostrato una reazione immediata + leggermente positiva (non specifica) solo al formaggio (Gruyère).
Le determinazioni delle IgE erano già state effettuate lontano da casa (!): Le IgE totali erano 229 kU/l, l’Sx1 (miscela per inalazione) e le graminacee (a fioritura precoce e tardiva) erano positive di classe 3, le IgE specifiche verso gli alberi I e gli alberi II, le erbe svizzere, la miscela epiteliale animale, la miscela di muffe, la miscela di acari della polvere di casa, Dermatophagoides pteronyssinus, la miscela alimentare, la miscela di noci, la miscela di frutti di mare, la miscela di cereali e il formaggio di muffa erano tutte negative.
A causa del sospetto di allergia al formaggio del paziente e del prick test positivo per il lattice, ho ordinato specificamente ulteriori test sierologici e ho informato il collega per iscritto alla fine di dicembre – purtroppo, il seguito gli è arrivato solo il terzo giorno del mese. Gennaio: Il test IgE (test CAP) per il latte e la caseina era negativo, ma chiaramente positivo per il lattice di classe 3″. Poiché sono note le allergie incrociate con il ficus, le banane e l’avocado, ho predisposto ulteriori esami e le comunicherò i risultati al controllo concordato all’inizio di gennaio.
Corso
Alla cena di Capodanno, l’antipasto è stato un cocktail di avocado; immediatamente, si è verificato un edema di Quincke massiccio con grave dispnea, che ha portato il chirurgo nel suo reparto di emergenza. I risultati del CAP che ho ricevuto il 5 gennaio hanno mostrato un valore IgE di 9,1 kU/l (classe 3) per il lattice, 1,3 kU/l (classe 2) per l’avocado e 0,68 kU/l (classe 1, dubbio positivo) per la banana, negativo per kiwi e ficus. Pertanto, si potrebbe fare la seguente diagnosi: Edema acuto di Quincke all’avocado e sensibilizzazione alla banana come reazione incrociata con il lattice, nel senso di una “sindrome lattice-frutta”. Stato successivo all’orticaria da contatto con il lattice acquisita indossando guanti di lattice.
Il chirurgo non sapeva che la sua “allergia ai guanti di gomma”, di cui aveva sofferto vent’anni fa e che non era stata chiarita, era dovuta a un’allergia al lattice. Pertanto, sin dalla diagnosi, ha prestato attenzione alla reattività incrociata con altri alimenti nella “sindrome del lattice del frutto” (Fig. 1 e 2) e al fatto che nessuna pianta di Ficus benjamina[1] si trovasse nelle sue vicinanze.
Commento
L’allergia ai guanti di gomma può essere dovuta a un’allergia al lattice di tipo immediato, IgE-mediata, a un’allergia da contatto di tipo tardivo ai cosiddetti acceleratori di vulcanizzazione, per esempio tiurami, titiocarbammati, mercapto-mix nella produzione di gomma (caso n. 1 nel riquadro “Casistica”), e molto raramente (come nel caso n. 2 nel riquadro “Casistica”) può essere attribuita a un’allergia da contatto di tipo tardivo al lattice [2]. Il quadro clinico di un’allergia di tipo immediato al lattice corrisponde all’orticaria da contatto, che nel senso di una sindrome da orticaria da contatto [3] può anche manifestarsi come orticaria generalizzata, asma o addirittura come anafilassi (sindrome da orticaria da contatto di grado 4, vedi tab. 1) (caso n. 3 nel riquadro “Casistica”).
L’allergia al lattice: un problema crescente nel settore sanitario
Negli anni Ottanta e Novanta del secolo scorso, la materia prima della gomma, il lattice, ha guadagnato sempre più attenzione come allergene [4,5]. L’uso diffuso di guanti in lattice e di prodotti in lattice negli articoli medici e negli oggetti di uso quotidiano ha fatto sì che un numero sempre maggiore di persone fosse esposto al lattice naturale e quindi si sensibilizzasse. L’importanza centrale della protezione dalle infezioni attraverso guanti di gomma e preservativi nella profilassi dell’HIV ha contribuito a questo. Un altro fattore importante per l’aumento dell’allergia al lattice è stato il fatto che sono state utilizzate polveri volatili di amido di mais al posto di particelle di talco inerti e non assorbibili per migliorare la scorrevolezza quando si indossano i guanti, perché le particelle di talco cadevano quando si toglievano i guanti in fase intraoperatoria, nell’area chirurgica, ad esempio nella cavità addominale o nella muscolatura nelle operazioni ortopediche, rimanevano nel tessuto e quindi causavano granulomi di talco. In particolare, in caso di vulcanizzazione insufficiente o accelerata del lattice naturale, che riduce massicciamente il costo di produzione, le proteine del lattice vengono rilasciate dai guanti e legate all’amido di mais. Questo porta a una dispersione di particelle volatili di amido di mais con allergeni del lattice legati ad esse nell’aria della stanza, quando i guanti vengono indossati e tolti.
Per ridurre i costi, l’amministrazione ospedaliera ha acquistato guanti in lattice più economici con un elevato rilascio di proteine del lattice. Di conseguenza, nelle sale operatorie, nei reparti infermieristici (cambi di medicazione, ecc.) e nei laboratori, in alcuni casi sono stati misurati carichi significativi di allergeni al lattice nell’aria interna. Questo ha portato ad un aumento dei sintomi di orticaria da contatto non solo attraverso il contatto cutaneo con il lattice, ma anche alla sensibilizzazione aerogena e alle manifestazioni allergiche di tipo immediato del tratto respiratorio (riniti, asma) quando le proteine del lattice sono state inalate nell’aria della stanza (caso n. 4 del case report). L’incidenza della sensibilizzazione al lattice tra gli operatori sanitari è stata a volte superiore al 15% di allergie al lattice. Ciò ha spinto le amministrazioni ospedaliere di tutto il mondo a vietare l’uso di guanti protettivi in lattice in polvere (vedere ad esempio USZ: www.mul.uzh.ch/sortiment/eshop/MerkblattLatex-Allergie.pdf).
Diversi studi di intervento hanno dimostrato che la sostituzione dei guanti di lattice in polvere con guanti di lattice senza polvere a basso contenuto proteico o con guanti senza lattice è una misura preventiva efficace. Ha portato a una riduzione sostanziale degli allergeni del lattice nell’aria del luogo di lavoro, a una riduzione dei tassi di sensibilizzazione e a una diminuzione dei casi di asma bronchiale negli operatori sanitari [6].
Sensibilizzazione al lattice attraverso il flusso sanguigno o le membrane mucose
La sensibilizzazione agli allergeni del lattice attraverso il flusso sanguigno o le membrane mucose si verifica anche, in particolare, nei pazienti che sono esposti a diverse operazioni all’inizio della loro vita. Questo include principalmente i bambini con spina bifida e/o malformazioni urogenitali (www.pflegewiki.de/wiki/Latex-Allergie_bei_Spina-bifida-Patienten). A causa degli interventi chirurgici, il contatto precoce e intenso della mucosa con i guanti di gomma naturale e altri materiali contenenti lattice si verifica ripetutamente. Ciò significa che la sensibilizzazione avviene solitamente nei primi giorni di vita. Questo viene poi intensificato dalle misure di follow-up e dalle manipolazioni (ad esempio, ripetuti svuotamenti manuali in caso di atresia rettale) dei pazienti, utilizzando guanti in lattice, sottopelle in lattice, ecc. C’è una correlazione tra il numero di operazioni e il grado di sensibilizzazione al lattice, utilizzando l’esempio dei pazienti con spina bifida. Il rischio di ipersensibilità al lattice aumenta significativamente con più di cinque interventi. Un numero di dieci o più operazioni comporta un rischio considerevole di reazioni anafilattiche. Inoltre, la predisposizione genetica dell’individuo sembra giocare un ruolo, come si può vedere nel fatto che gli atopici sono a maggior rischio di sviluppare l’ipersensibilità al lattice.
Estrazione e lavorazione della gomma naturale
Il lattice si ottiene dalla linfa lattiginosa dell’albero della gomma (Hevea brasiliensis) della famiglia delle Euforbiacee, originario del Brasile. Oggi, tuttavia, la maggior parte della domanda mondiale di gomma è coperta dalla gomma sintetica prodotta per via petrolchimica. Il liquido, noto come lattice o linfa lattiginosa, viene rilasciato grattando la corteccia dell’albero e raccolto in contenitori. Il latte di lattice è un’emulsione di 30-35% di goccioline di gomma di diametro compreso tra 0,0005 e 0,001 mm, 5% di proteine, steroli, grassi e carboidrati, 0,5% di minerali e 60-65% di acqua. Il latte di lattice viene coagulato sul posto, in modo che la gomma grezza si separi dall’acqua come massa solida (coagulazione). Ma è stata la classica tecnica di vulcanizzazione che prevede la conversione della gomma naturale con lo zolfo, sviluppata da Goodyear nel 1839, a trasformare la gomma in un prodotto tecnico di valore. Nel processo, le catene di poliisoprene sono reticolate da ponti di zolfo, in modo che le molecole non possano più muoversi liberamente l’una contro l’altra, con conseguente comportamento elastico. A seconda del contenuto di zolfo, il prodotto diventa gomma morbida o dura. La tecnica di vulcanizzazione è stata decisamente migliorata con l’aggiunta di acceleratori (tiurami, carbammati, tiazoli) e attivatori (ossido di zinco, solfuro di antimonio) [5].
Allergico al lattice
Le proteine idrosolubili con un peso molecolare compreso tra 10.000 e 67.000 dalton e la sensibilità alla tripsina sono state identificate come gli allergeni responsabili nel lattice [7]. Negli anni successivi, è stato possibile caratterizzare molecolarmente-biologicamente diversi allergeni del lattice (allergeni maggiori e minori) [8,9]. La diagnosi di un’allergia al lattice “reale” con anticorpi IgE dimostrati (CAP, Phadia) contro l’estratto totale del lattice di Hevea brasiliensis (k82) arricchito con Hev b 5) può essere fatta utilizzando allergeni ricombinanti contro i seguenti componenti del lattice (r = allergeni ricombinanti):
- rHev b 1 (k215), fattore di allungamento della gomma, allergene principale; soprattutto nei pazienti con spina bifida; finora non è stata osservata una reattività incrociata.
- rHev b 3 (k217), proteina delle piccole particelle di gomma, allergene principale; soprattutto nei pazienti con spina bifida; finora non è stata osservata una reattività incrociata.
- rHev b 5 ( k218) Allergene maggiore; proteina acida, in pazienti con spina bifida, personale medico e persone allergiche al lattice; alta concentrazione nei guanti in polvere; finora non è stata osservata reattività crociata.
- rHev b 6.01 (k219), proeveina, allergene principale, proteina legante la chitina; componente allergenica specifica, oltre che nella spina bifida, soprattutto nel personale medico e nelle persone allergiche al lattice; reattività incrociata con alimenti vegetali, in particolare avocado, banana, kiwi.
- rHev b 6.02 (k220), hevein, allergene principale; oltre alla spina bifida, soprattutto nel personale medico e nelle persone allergiche al lattice; reattività incrociata con alimenti vegetali, in particolare avocado, banana, kiwi.
- rHev b8 (k221) Profilina, allergene minore; scarsa rilevanza clinica; panallergene, con una pronunciata omologia e reattività incrociata anche tra specie vegetali lontanamente correlate; si trova nel polline, nel lattice e negli alimenti vegetali.
- rHev b 9 (k222), enolasi, allergene minore; possibile reattività incrociata con le muffe.
- rHev b 11 (k224), chitinasi di classe 1, allergene minore; possibile reattività incrociata con la frutta.
Conclusioni
Sebbene l’uso di guanti in polvere di lattice e quindi i casi di allergia al lattice di tipo immediato siano diminuiti, esistono ancora sul mercato guanti in lattice con polvere di mais e il rischio per una persona allergica al lattice esiste ancora quando entra in contatto con i guanti in lattice durante le visite ginecologiche, le procedure odontoiatriche, le operazioni o quando entra in contatto con i preservativi in lattice. Se si sospetta un’allergia al lattice, si devono determinare le IgE specifiche (CAP) al lattice (r82) nello studio e, in situazioni specifiche (sindrome lattice-frutta, bambini con spina bifida, pazienti poli-operati), si devono determinare gli allergeni principali in base alle informazioni di cui sopra e informare di conseguenza i pazienti sulle misure profilattiche (uso di oggetti privi di lattice, scheda di emergenza da presentare ai dentisti, ai chirurghi e al personale infermieristico, uso di preservativi privi di lattice, possibilità di reazioni incrociate nella sindrome lattice-frutta, ecc.)) deve ricevere informazioni dettagliate. Se l’allergia al lattice si manifesta durante l’apprendistato o la professione quando si entra in contatto con materiale contenente lattice, il caso deve essere registrato presso la SUVA come malattia professionale.
Letteratura:
- Wüthrich B, Anliker M, Bircher A: Allergeni indoor: Ficus benjamina e altri coinquilini verdi. HAUSARZT PRAXIS 2017; 12(4): 14-19.
- Wyss M, Elsner P, Wüthrich B, Burg G: Dermatite allergica da contatto da lattice naturale senza orticaria da contatto. Dermatite da contatto 1993; 28: 154-156.
- Maibach HI, Johnson HL: Sindrome dell’orticaria da contatto. Arch Dermatol 1975; 111: 726-730.
- Fabro L, Mühlethaler K, Wüthrich B: Reazione anafilattica al lattice, un allergene di tipo immediato di crescente importanza. Dermatologo 1989; 40: 208-211.
- Wyss M, Wüthrich B, et al.: Allergia al lattice – un problema difficile da risolvere nella pratica. Schweiz Med Wochenschr 1993; 123: 113-119.
- Tarlo SM, Sussman G, et al: Controllo del lattice aerodisperso mediante l’uso di guanti in lattice senza polvere. J Allergy Clin Immunol. 1994 Jun; 93(6): 985-989.
- Jäger D, Kleinhans D, et al.: Proteine specifiche del lattice che causano reazioni allergiche immediate di tipo cutaneo, nasale, bronchiale e sistemico. J Allergy Clin. Immunol. 1992; 89: 759-768.
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- Raulf M, Rihas HJP : Allergeni del lattice: fonti di sensibilizzazione e allergeni del lattice. In: Kleine-Tebbe J, Jakob T (eds.). Allergia molecolare – Diagnostica, Springer, Berlino – Heidelberg, 1a edizione. 2015: 322-349.
PRATICA DERMATOLOGICA 2017; 27(6): 37-41
DERMATOLOGIE PRAXIS 2018 edizione speciale (edizione anniversario), Prof. Brunello Wüthrich
