Caso clinico: Una donna di 31 anni, che in precedenza era stata internamente sana, è stata ricoverata in ospedale per un trattamento psichiatrico a causa del crescente disorientamento e della negligenza. Ha descritto una mancanza di slancio che si è accentuata per due mesi e una riduzione della memoria.
Nel caso di una diagnosi sospetta di sindrome cerebrale frontale di origine organica, è stata eseguita una risonanza magnetica del cranio, che ha rivelato una massa enorme, fortemente contrastata, aderente alla parte frontale destra della falce. La diagnosi differenziale più probabile era un meningioma; l’erniazione iniziale e un disturbo del deflusso del liquido cerebrospinale dal ventricolo laterale sinistro erano evidenti (Fig. 1a) . Dal punto di vista neurochirurgico, l’asportazione urgente del tumore era indicata per evitare un progressivo intrappolamento cerebrale con possibili danni neurologici permanenti o addirittura un esito letale.
Classicamente, le grandi aperture craniche vengono utilizzate anche per rimuovere grandi masse intracraniche. Tuttavia, queste incisioni e craniotomie estese sono associate a un rischio elevato, poiché le aree cerebrali sane sono sempre esposte e quindi esposte a possibili lesioni. Negli ultimi anni, invece, si sono diffusi sempre di più i principi della chirurgia keyhole in termini di pianificazione ottimizzata degli accessi e di craniotomie più piccole, oltre all’uso della neuroendoscopia.
In questo paziente, l’asportazione del tumore è stata eseguita attraverso un’incisione sopraorbitale del sopracciglio e una mini-craniotomia frontale (Fig. 2a) . Dopo essere entrati nello spazio subfrontale, è stato possibile visualizzare la superficie del tumore direttamente al di sotto. Questo ha mostrato un buon confine con il tessuto cerebrale normale, una forte vascolarizzazione e una consistenza tipica di un meningioma (Fig. 2b). Dopo l’asportazione del tumore, gli angoli nascosti della cavità di resezione sono stati ispezionati per individuare i resti del tumore con un endoscopio (Fig. 2c).
Il paziente si è risvegliato prontamente dall’anestesia senza la comparsa di un nuovo deficit neurologico focale. Il giorno successivo, la resezione completa del tumore senza complicazioni è stata documentata dalla risonanza magnetica (Fig. 1b).
Discussione: Da Lahmeyer et al. è la prima descrizione di un meningioma frontale che è stato diagnosticato a causa dei sintomi iniziali di una depressione refrattaria alla terapia [1]. La prima serie importante di casi con lesioni frontali e conseguenti malattie psichiatriche è stata realizzata da Starkstein et al. dall’anno 1988 [2]. In uno studio del 1995, Lampl et al. descrivono quanto segue un’incidenza significativamente maggiore di comorbidità psichiatriche nei pazienti con meningioma frontale rispetto a quelli con meningioma di altre sedi [3]. Inoltre, questi autori hanno descritto una correlazione significativa tra le dimensioni dell’edema perilesionale e la comparsa di sintomi psichiatrici, ma non di sintomi neurologici.
La regressione completa della depressione preoperatoria dopo l’estirpazione di un meningioma dell’ala sfenoide di grandi dimensioni è stata riportata da Ciobanu et al. descritto in una paziente di 68 anni [4]. In questo caso, un umore depressivo che è aumentato nel corso di tre mesi e che alla fine ha soddisfatto i criteri del disturbo depressivo maggiore ha portato alla diagnosi di meningioma. Dopo la resezione del tumore, tutti i sintomi preoperatori si sono normalizzati entro sei mesi.
Riassunto: Le lesioni intracraniche occupanti spazio possono causare gravi sintomi psichiatrici anche in assenza di deficit neurologici focali e/o crisi epilettiche. La prognosi appare molto favorevole dopo l’estirpazione chirurgica. Nel caso di nuovi disturbi psichiatrici rapidamente progressivi, si raccomanda quindi l’esclusione precoce di una causa organica mediante l’imaging cranico.
Prof. Dr. med. Robert Reisch
Marton Eördögh
PD Dr. med. Stefan Kaiser
Prof. Dr. med. Stephan G. Wetzel
Letteratura:
- Lahmeyer HW: Meningioma del lobo frontale e depressione. Il Journal of clinical psychiatry. 1982; 43(6): 254-255. Epub 1982/06/01.
- Starkstein SE, Boston JD, Robinson RG: Meccanismi della mania dopo una lesione cerebrale. 12 rapporti di casi e revisione della letteratura. Il Giornale delle malattie nervose e mentali. 1988; 176(2): 87-100. Epub 1988/02/01.
- Lampl Y, et al.: Meningiomi intracranici: correlazione tra edema peritumorale e disturbi psichiatrici. Ricerca in psichiatria. 1995; 58(2): 177-180. Epub 1995/09/29.
- Ciobanu AM, et al: Meningioma sfenoide gigante con manifestazione principale di depressione. Rivista rumena di morfologia ed embriologia = Revue roumaine de morphologie et embryologie 2009; 50(4): 713-717. Epub 2009/11/28.
InFo Neurologia & Psichiatria 2014; 12(2): 20-21
