Al 26° Corso di Educazione Medica Continua in Oncologia Clinica a St. Gallen, il Simposio 1 si è concentrato sulle varie opzioni terapeutiche per il cancro al seno. Nel carcinoma mammario precoce, positivo al recettore degli estrogeni, la somministrazione aggiuntiva di una terapia che inibisce il riassorbimento osseo può migliorare il tasso di sopravvivenza? E quali sono le opzioni di trattamento disponibili se la terapia endocrina fallisce in una paziente con tumore al seno metastatico?
Tutti gli inibitori dell’aromatasi (AI) utilizzati nella terapia del carcinoma mammario aumentano il rischio di fratture. Per questo motivo, la somministrazione di vitamina D e calcio è ora raccomandata per tutte le donne in terapia con AI, e la somministrazione di un bifosfonato o di un inibitore di RANKL per le donne con un rischio di frattura ulteriormente aumentato (due o più fattori di rischio, tab. 1). La densità ossea deve essere misurata prima di iniziare il trattamento con AI e successivamente ogni due anni.
Il PD Dr. med. Roger von Moos, Kantonsspital Graubünden, Chur, ha informato sull’attuale evidenza dell’influenza dei BMA (agenti modificatori dell’osso) sulla sopravvivenza libera da progressione (PFS) e sulla sopravvivenza globale (OS).
Inibizione del riassorbimento osseo: le pazienti in postmenopausa ne traggono beneficio
La relazione tra BMA e PFS risp. L’OS è stato analizzato nell’ambito di diversi studi. Nel più grande, lo studio AZURE, 3360 pazienti con tumore al seno (stadi II/III, recettore estrogenico positivo) hanno ricevuto una terapia standard o un trattamento aggiuntivo con zoledronato [1]. Il follow-up è durato fino a sette anni. Durante questo periodo, non c’è stata alcuna differenza significativa nella sopravvivenza libera da malattia e nella OS tra i due gruppi di trattamento. Tuttavia, le analisi dei sottogruppi hanno mostrato un miglioramento della OS fino al 30% nei pazienti che avevano più di 60 anni o più di cinque anni di postmenopausa. “Tuttavia, la sopravvivenza è comunque molto alta nelle pazienti con cancro al seno in questo gruppo di rischio, con oltre il 95% dopo otto anni”, ha osservato il relatore. “Pertanto, è molto difficile dimostrare l’effetto positivo di un’opzione terapeutica aggiuntiva”.
Nello studio ZO-FAST, condotto anche con lo zoledronato [2], e nello studio B-34, in cui i pazienti hanno assunto il clodronato [3], in ogni caso è stato riscontrato un leggero vantaggio per il gruppo verum, soprattutto nelle donne in postmenopausa. Una recente meta-analisi dell’Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG), pubblicata su Lancet nell’ottobre 2015, ha concluso che il trattamento adiuvante con bifosfonati migliora la sopravvivenza, ma solo nelle donne in postmenopausa. La riduzione della mortalità specifica per cancro al seno in questo gruppo di pazienti dopo dieci anni è di circa il 3,3% [4].
Un’analisi intermedia pianificata dello studio ABCSG-18, presentata al Congresso di San Antonio del 2015, ha mostrato un miglioramento della sopravvivenza libera da malattia (HR di 0,816) per il denosumab adiuvante somministrato ogni sei mesi. I pazienti con tumori T2/3 e ER/PGR-positivi hanno tratto i maggiori benefici. Tuttavia, ci sono ancora molte domande senza risposta sulla terapia con denosumab, ad esempio con quale frequenza e per quanto tempo deve essere somministrato il principio attivo. Le risposte sono attese dallo studio D-CARE, i cui risultati sono attesi per la fine del 2016.
Conclusione preliminare del Dr. von Moos: “La terapia adiuvante con una BMA deve essere discussa con ogni paziente individualmente, sia in termini di salute ossea che di sopravvivenza libera da malattia”.
Passaggio dall’ormone alla chemioterapia nel carcinoma mammario metastatico
Quando le pazienti con tumore al seno metastatico, HR-positivo, HER2-negativo dovrebbero passare dalla terapia ormonale alla chemioterapia? Il Prof. Dr. med. Stefan Aebi, Ospedale Cantonale di Lucerna, ha parlato di questa questione. In primo luogo, questi pazienti vengono trattati con farmaci che alterano il sistema endocrino. La terapia di prima linea spesso funziona per circa un anno – ma la variabilità è molto alta – e le terapie di follow-up per un periodo più breve. Con le terapie endocrine di seconda o terza linea, in alcuni pazienti si può ottenere una remissione parziale o un cosiddetto beneficio clinico (assenza di progressione della malattia per almeno 24 settimane). Il dosaggio del principio attivo può avere un ruolo nella risposta alla terapia, come ha dimostrato lo studio CONFIRM: Il beneficio clinico è stato maggiore con il trattamento con 500 mg rispetto a 250 mg (46% contro 40%) [5]. La sequenza dei diversi gruppi di farmaci (AI, SERM, SERD) è irrilevante per il beneficio terapeutico.
L’aggiunta di terapie mirate come everolimus o bevacizumab può aumentare la risposta al trattamento e la PFS, ma finora non è stato dimostrato un aumento della OS. “Bisogna prendere in considerazione anche la qualità di vita del paziente e i costi”, ha sottolineato il relatore. Il trattamento con exemestane + everolimus ha comportato un numero significativamente maggiore di effetti avversi di grado 3 e 4 rispetto al trattamento con exemestane + placebo (stomatite: 8% vs. 1%, anemia: 6% vs. <1%, dispnea: 4% vs. 1%, ecc. Inoltre, il trattamento con everolimus costa circa 4600 franchi svizzeri al mese – in Svizzera questa terapia è pagata dalle compagnie di assicurazione sanitaria, ma non nel Regno Unito.
Il passaggio dal trattamento endocrino alla chemioterapia palliativa deve essere preso in considerazione quando la terapia endocrina non può più arrestare la progressione della malattia e/o è necessaria una misura rapidamente efficace a causa dell’elevato carico di sintomi (“crisi viscerale”, grave disfunzione d’organo dovuta alla progressione). Non esistono linee guida su quando e come prendere questa decisione: dipende dai desideri del paziente e dal decorso della malattia.
Fonte: 26° Corso di Formazione Medica Continua in Oncologia Cinica, 18-20 febbraio 2016, San Gallo.
Letteratura:
- Coleman R, et al. Terapia adiuvante del cancro al seno con acido zoledronico. N Engl J Med 2011; 365: 1396-1405.
- Eidtmann H, et al: Efficacia dell’acido zoledronico nelle donne in postmenopausa con carcinoma mammario precoce che ricevono letrozolo come adiuvante: risultati a 36 mesi dello Studio ZO-FAST. Ann 1Oncol 2010; 21(11): 2188-2194.
- Paterson AH, et al: Clodronato orale per il trattamento adiuvante del cancro al seno operabile (National Surgical Adjuvant Breast and Bowel Project protocollo B-34). Uno studio multicentrico, controllato con placebo, randomizzato. Lancet Oncol 2012; 13: 734-742.
- Early Breast Cancer Trialists’ Collaborative Group (EBCTCG): Trattamento adiuvante con bifosfonati nel carcinoma mammario precoce. Meta-analisi dei dati dei singoli pazienti provenienti da studi randomizzati. Lancet 2015 Oct 3; 386(10001): 1353-1361.
- Di Leo A, et al.: Sopravvivenza globale finale. Fulvestrant 500 mg vs 250 mg nello studio randomizzato CONFIRM. J Natl Cancer Inst 2014; 106(1):djt337.
- Baselga J, et al: Everolimus nel carcinoma mammario avanzato positivo ai recettori ormonali in postmenopausa. N Engl J Med 2012; 366(6): 520-529.
- Hadji P, et al.: Gestione della perdita ossea associata agli inibitori dell’aromatasi nelle donne in postmenopausa con cancro al seno. Guida pratica per la prevenzione e il trattamento. Ann Oncol 2011; 22: 2546-2555.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(2): 43-44
