Che cosa si deve prendere in considerazione?

La frequenza dell’anemia aumenta con l’età e non può essere considerata un normale segno fisiologico della vecchiaia. La prevalenza dell’anemia nelle persone di età superiore ai 65 anni è compresa tra il 10 e il 15%, e tra il 20 e il 25% nelle persone di età superiore agli 80 anni. Nelle case di riposo e di cura e negli ospedali, questa prevalenza è significativamente più alta, pari al 40%. Rispetto agli adulti più giovani, l’anemia in età avanzata non solo è più frequente, ma porta anche a molte conseguenze più gravi. Questo articolo offre una panoramica della diagnosi e del trattamento.

Anche un’anemia lieve può avere effetti rilevanti nelle persone di età superiore ai 70 anni, minacciando l’indipendenza del paziente attraverso la perdita di funzionalità. I pazienti anziani con anemia paragonabile a quella dei pazienti giovani hanno più sintomi, una qualità di vita peggiore e un rischio più elevato di morbilità e mortalità. La riduzione delle prestazioni e della forza muscolare li porta a essere più fragili, a cadere più spesso e a soffrire maggiormente di depressione. A causa dell’aumento del rischio di caduta, c’è anche un aumento del rischio di frattura, soprattutto in caso di densità ossea e massa muscolare ridotte. Di conseguenza, l’anemia può contribuire alla perdita di indipendenza di una persona anziana. Questi pazienti sono quindi più spesso e più dipendenti dal supporto nella vita quotidiana. Il problema dell’anemia in età avanzata riguarda quindi non solo il paziente stesso, ma anche il suo ambiente sociale, con una corrispondente rilevanza per la politica sanitaria.

Chiarimenti sull’anemia in età avanzata: cosa deve essere chiarito e perché?

Nella pratica del medico di famiglia, si tratta di determinare quale obiettivo deve essere raggiunto nel paziente con anemia. Questo è decisivo per il tipo di chiarimento e la scelta del trattamento. L’obiettivo da raggiungere non è determinato puramente dall’età cronologica del paziente, ma anche dalla sua condizione biologica, dalla sua autonomia funzionale, dal suo inserimento sociale e dalle sue aspettative (e dalle aspettative della sua famiglia).

Una valutazione minima di base deve permettere di identificare le forme di anemia facili da trattare. L’anemia nei pazienti anziani è fondamentalmente dovuta agli stessi meccanismi che si verificano negli adulti più giovani. Tuttavia, la distribuzione delle cause può essere diversa. In termini semplici, le cause dell’anemia in età avanzata possono essere suddivise in tre gruppi:

• Un terzo dei pazienti ha un’anemia da carenza (ferro, B12, acido folico).
• Un secondo terzo dei pazienti presenta anemia in caso di infiammazione cronica e/o insufficienza renale.
• Nell’ultimo terzo dei pazienti, la causa rimane sconosciuta.

Quest’ultimo gruppo comprende forme di anemia che non vengono rilevate dal work-up di base, come l’anemia nella sindrome mielodisplastica (MDS) o in un’altra neoplasia ematologica, l’anemia emolitica, l’emorragia o le cause tossiche da farmaci. Tuttavia, nonostante le indagini intensive complete, alcune anemie rimangono inspiegabili. Oggi è dimostrato che l’infiammazione di basso grado svolge un ruolo fisiopatologico nello sviluppo della fragilità e dell’anemia in età avanzata.

In pratica, circa la metà dei pazienti in età avanzata presenta un’anemia, che può essere trattata con mezzi semplici: anemia da carenza (carenza di ferro, vitamina B12 e acido folico), insufficienza renale, malattie infiammatorie croniche (ad esempio un tumore) o emorragie croniche. Inoltre, bisogna considerare anche la cattiva alimentazione, la polimedicazione e il consumo eccessivo di alcol. Più spesso che nei giovani adulti, l’anemia è multifattoriale, il che complica l’accertamento e il trattamento. Un esempio tipico è il paziente con una malattia reumatica che presenta contemporaneamente una carenza di ferro a causa di un’emorragia cronica durante l’assunzione regolare di farmaci antinfiammatori non steroidei e un ridotto assorbimento di ferro. Inoltre, c’è ancora un’insufficienza renale moderatamente grave.

Negli anziani, i risultati di un’indagine sull’anemia sono spesso atipici e il trattamento è solitamente più complesso rispetto alle persone più giovani. In un giovane adulto, la carenza di ferro può essere solitamente confermata con la sola determinazione della ferritina. Una ferritina bassa è quindi la prova di una carenza di ferro. In età avanzata, la carenza di ferro è spesso associata all’infiammazione. In questo caso, anche una ferritina normale o elevata non esclude una carenza di ferro. È quindi utile uno stato di ferro completo (tab. 1).

Il work-up minimo di base comprende quindi emocromo, reticolociti, differenziazione microscopica, stato del ferro (ferritina, saturazione della transferrina e recettore solubile della transferrina, se applicabile), vitamina B12 e acido folico, creatinina, CRP, valori epatici e test di Coombs. A seconda della situazione, si deve decidere se e quali ulteriori chiarimenti devono essere eseguiti e quando lo specialista, cioè l’ematologo, deve essere consultato.

Trattamento dell’anemia in età avanzata

“La funzione determina la necessità di un trattamento, la malattia determina le opzioni terapeutiche” [1]. In età avanzata, non si tratta tanto di curare la malattia di base, quanto di mantenere la qualità di vita del paziente e la sua indipendenza nella vita quotidiana. Un trattamento efficace dell’anemia può anche prevenire o ridurre le tipiche complicazioni geriatriche, come cadute, depressione, disturbi cognitivi o dimenticanze e ripristinare l’autonomia funzionale.
Il trattamento dell’anemia dipende dalla sua causa e dall’obiettivo da raggiungere. Le condizioni del contesto sociale possono influenzare in modo significativo gli obiettivi terapeutici e la decisione sul trattamento appropriato: ad esempio, un paziente che vive ancora da solo nella propria casa e può gestire in modo indipendente la spesa, la casa e altre funzioni quotidiane, può richiedere un supporto maggiore per raggiungere determinati obiettivi rispetto a una persona che è stata costretta a letto in una casa per molto tempo e non nota nemmeno una limitazione legata all’anemia.

Gli approcci terapeutici semplici per il trattamento dell’anemia nei pazienti geriatrici sono la sostituzione della carenza, il trattamento con eritropoietina nell’insufficienza renale e nell’anemia tumorale e le trasfusioni di globuli rossi quando necessario.

Concentrati di globuli rossi: nei pazienti in età avanzata, l’anemia può rappresentare un rischio cardiovascolare. Le trasfusioni di concentrati di globuli rossi sono l’unico modo per correggere immediatamente l’anemia. Non è stata definita chiaramente una soglia precisa di emoglobina per la somministrazione di una trasfusione. La decisione di trasfondere si basa meno sul valore dell’emoglobina che sulle condizioni del paziente, sul rischio cardiovascolare e sulla velocità di insorgenza dell’anemia. Negli adulti con emorragia dal tratto gastrointestinale, il trigger trasfusionale è 70 g/l con valori target di 70-90 emoglobina [2]. Tuttavia, questo limite di emoglobina può essere più alto nei pazienti anziani. I pazienti con anemia cronica, ad esempio con MDS, spesso hanno bisogno di due concentrati di globuli rossi ogni due settimane per mantenere un’emoglobina tra 80 e 100 g/l.

Trattamento del ferro: il trattamento del ferro è più complesso nei pazienti anziani. Nei giovani adulti con una semplice carenza di ferro, l’integrazione orale di ferro è sicuramente una scelta di sostituzione appropriata. La sostituzione del ferro per via endovenosa può essere introdotta in caso di mancata compliance o intolleranza. Per i pazienti in età avanzata, ha senso iniziare con un trattamento endovenoso. I seguenti motivi si oppongono a un trattamento orale efficace: la compliance è spesso incerta nei pazienti anziani a causa della polimedicazione e della dimenticanza; spesso c’è anche un assorbimento compromesso del ferro, soprattutto nell’acloridria, l’assunzione di inibitori della pompa protonica e spesso l’infiammazione associata (inibisce l’assorbimento enterale).

Sostituzione dell’eritropoietina: la sostituzione dell’eritropoietina (EPO) è un modo efficace per correggere l’anemia renale. L’anemia renale è di solito moderata, normocitica, normocromica e iporegenerativa, presenta livelli di EPO inadeguatamente bassi e persiste dopo la correzione di altre cause di anemia. Il trattamento con l’EPO è efficiente e sicuro se si prendono le precauzioni necessarie. Un aumento troppo rapido dell’emoglobina (aumento di oltre 10 g/l in due settimane) e un’emoglobina target troppo alta sono associati a un aumento della mortalità cardiovascolare e degli eventi tromboembolici. Durante il trattamento con EPO, non si deve superare il valore di emoglobina di 120 g/l. Per un’efficienza ottimale del trattamento con EPO, deve essere disponibile una quantità sufficiente di ferro. In caso contrario, si verifica una carenza funzionale di ferro: il ferro è presente nell’organismo, ma non è biodisponibile abbastanza rapidamente. Una regolare integrazione di ferro per via endovenosa può prevenire la carenza funzionale di ferro durante il trattamento con EPO e quindi portare a un auspicabile aumento dell’emoglobina.

Sostanze antineoplastiche

I pazienti non devono essere automaticamente esclusi da un trattamento specifico a causa dell’età. Anche i pazienti di 70 o 80 anni possono trarre beneficio dal trattamento con i nuovi agenti antineoplastici, se non ci sono comorbidità significative (cardiache, polmonari, epatiche o renali) e se il paziente ha una buona autonomia funzionale. Può quindi essere utile chiarire l’anemia nel contesto di MDS, leucemia linfocitica cronica (CLL) o mieloma e trattarla di conseguenza. Tuttavia, la gestione, la valutazione e il trattamento devono essere effettuati in collaborazione con un ematologo.

Sommario

L’anemia in età avanzata comporta una riduzione della qualità di vita, una perdita di autonomia funzionale e un aumento del rischio di morbilità e mortalità. Prima di tutto, le cause facilmente trattabili dovrebbero essere chiarite nello studio del medico di famiglia e trattate di conseguenza. In determinate circostanze, tuttavia, anche i pazienti in età avanzata possono trarre beneficio dal trattamento di una malattia ematologica. I chiarimenti e i trattamenti corrispondenti devono avvenire in collaborazione con un ematologo.

Prof. Dr med. André Tichelli
 

Letteratura:

1. Stähelin H: Particolarità della geriatria. In: Zöllner N (ed.) Medicina interna. Springer, Berlin Heidelberg New York Tokyo 1991; 657-668.
2. Carson JL, et al: Trasfusione di globuli rossi: una linea guida di pratica clinica dell’AABB. Ann Intern Med 2012; 157: 49-58.

CONCLUSIONE PER LA PRATICA

• Il problema dell’anemia in età avanzata non riguarda solo il paziente stesso, ma anche il suo ambiente sociale.
• Nella pratica del medico di famiglia, bisogna stabilire quale obiettivo si vuole raggiungere. Questo è decisivo per il tipo di chiarimento e la scelta del trattamento.
• L’anemia è più spesso multifattoriale che nei giovani adulti, il che rende più difficile la chiarificazione e la terapia.
• Il work-up minimo di base comprende: Emocromo, reticolociti, differenziazione microscopica, stato del ferro (ferritina, saturazione della transferrina e recettore solubile della transferrina, se applicabile), vitamina B12 e acido folico, creatinina, CRP, valori epatici e test di Coombs.
• La sostituzione della carenza, il trattamento con eritropoietina nell’insufficienza renale e nell’anemia tumorale, e le trasfusioni di globuli rossi quando necessario sono approcci terapeutici semplici per trattare l’anemia nei pazienti geriatrici.
• In determinate circostanze, anche i pazienti anziani possono trarre beneficio dal trattamento di una malattia ematologica.

A RETENIR

• Il problema dell’anemia nell’anziano non riguarda solo il paziente stesso, ma anche il suo ambiente sociale.
• Nella pratica della medicina generale, è utile specificare l’obiettivo da raggiungere. Questo è determinante per quanto riguarda il tipo di valutazione e la scelta del trattamento.
• L’anemia è più multifattoriale che nei giovani adulti, il che complica la valutazione e il trattamento.
• La valutazione minima di base richiede: forma sanguigna completa, réticulocytes, différenciation microscopique, bilan martial (ferritine, saturation de la transferrine et, le cas échéant, le récepteur soluble de la transferrine), vitamine B12 et acide folique, créatinine, CRP, paramètres hepatiques et test de Coombs.
• La compensazione di un deficit, il trattamento con eritropoietina nei casi di insufficienza generale e di anemia tumorale, e le trasfusioni di globuli rossi quando necessario, sono semplici opzioni terapeutiche per trattare l’anemia nei pazienti con malattie cardiache.
• A seconda dei casi, i pazienti anziani possono beneficiare del trattamento di una malattia ematologica.

PRATICA GP 2014; 9(11): 42-46