La chemioterapia neoadiuvante è sempre possibile se è indicata anche la chemioterapia adiuvante. Durante la chemioterapia neoadiuvante, la risposta alla terapia deve essere documentata, in modo da poter modificare il trattamento, se necessario. La chemioterapia neoadiuvante consente la chirurgia entro nuovi limiti. Con la chemioterapia neoadiuvante, si può guadagnare tempo senza ritardare la terapia.
La chemioterapia per il tumore al seno viene sempre più spesso somministrata prima dell’intervento chirurgico, come terapia neoadiuvante, in tutta Europa. Una tendenza in tal senso si riscontra anche in Svizzera. Questo articolo si concentrerà sulle indicazioni per la chemioterapia neoadiuvante e sui suoi benefici.
Conservazione del seno invece della mastectomia
Ancora oggi, la mastectomia è necessaria in circa il 25% delle pazienti con carcinoma mammario, perché le dimensioni del tumore in relazione alle dimensioni del seno non consentono nessun’altra procedura sicura dal punto di vista oncologico. In questi casi, la chemioterapia neoadiuvante può ridurre l’estensione dell’intervento chirurgico se si ottiene una buona risposta, in quanto l’intervento chirurgico può essere eseguito entro nuovi limiti senza influire sulla sopravvivenza globale o sul controllo locoregionale [1].
Prima di iniziare la terapia, il tumore deve essere marcato con una clip, in modo da poter localizzare il letto tumorale durante l’intervento chirurgico in caso di remissione completa dopo la chemioterapia neoadiuvante.
Durante la terapia, la risposta deve essere documentata (“monitoraggio della risposta”). L’ecografia è di solito la più adatta a questo scopo, anche se la demarcazione del tumore residuo può essere difficile a causa della fibrosi del tessuto (Fig. 1). Nel caso di carcinomi lobulari o multicentrici, che spesso sono occulti nella loro estensione complessiva nelle immagini della mammografia e dell’ecografia, può essere necessario un controllo del progresso mediante la risonanza magnetica.
Downstaging ascellare
Nell’ascella clinicamente negativa, la linfonodectomia sentinella viene solitamente eseguita prima (eventualmente con l’impianto di un port-à-cath), ma talvolta anche dopo la chemioterapia neoadiuvante. Se l’ascella è clinicamente positiva, la metastasi viene prima confermata istologicamente mediante una biopsia con punch. La procedura successiva è stata definita nello studio SENTINA e ACOSOG Z1071 nella St. Gallen Consensus Conference 2015.
Dopo il downstaging di un’ascella inizialmente colpita, la linfonodectomia sentinella dopo la chemioterapia neoadiuvante è una procedura adeguata. L’etichettatura sentinella deve essere eseguita con il blu patent oltre che con la radiocolloide. L’affidabilità della linfonodectomia sentinella in questa situazione dipende dal numero di linfonodi rimossi. Solo con l’asportazione di tre linfonodi liberi da tumore, il tasso di falsi negativi (FNR) è paragonabile al FNR con una procedura chirurgica primaria, e la linfonodectomia ascellare può essere omessa. D’altra parte, se uno o due linfonodi sentinella sono interessati dopo la chemioterapia neoadiuvante, si deve eseguire la linfonodectomia ascellare [2–4].
Carcinoma mammario infiammatorio
Una caratteristica del carcinoma mammario infiammatorio è la sua diffusione lungo le vie linfatiche, il che significa che il potenziale di metastasi è elevato. La chemioterapia neoadiuvante è obbligatoria in questa situazione. La risposta alla terapia è un fattore importante per la prognosi del paziente. Per quanto riguarda l’intervento chirurgico, ad oggi non ci sono stati cambiamenti; la mastectomia è il gold standard anche in caso di remissione clinica completa.
Test in vivo
Durante la terapia, vengono effettuati controlli di imaging, di solito ecografici, per documentare la risposta del tumore. Se si scopre che il tumore non risponde o risponde poco alla terapia, il regime terapeutico può essere modificato (“trattamento guidato dalla risposta”), il che migliora la prognosi dei pazienti con carcinomi meno aggressivi [5].
Nel caso della risposta tumorale, si distingue tra remissione parziale e completa. La remissione patologica completa (pCR) è un importante fattore prognostico nei tipi di tumore più aggressivi. Nei pazienti con carcinomi positivi al recettore ormonale, Her2-negativi (Luminal-A), una pCR è prognosticamente insignificante (Fig. 2). Al contrario, i pazienti con tumori triplo-negativi hanno la possibilità di un esito significativamente migliore in termini di sopravvivenza libera da malattia (Fig. 3). Inoltre, per la paziente è motivante poter osservare come il tumore si sta riducendo. Questo effetto psicologico porta a migliorare la compliance a sopportare la terapia stressante.
Risparmio di tempo
Alcune situazioni richiedono una finestra di tempo prima dell’operazione, in cui si possono fare ulteriori chiarimenti. Sempre più spesso vengono eseguiti esami genetici che richiedono molto tempo e che possono avere conseguenze sulla procedura chirurgica (ad esempio, mastectomia invece di terapia conservativa del seno, mastectomia bilaterale). Di solito ci vogliono tre settimane prima che il risultato di un test genetico sia disponibile. Nel caso di un intervento chirurgico programmato, c’è un ritardo significativo nella terapia.
Le possibili conseguenze di un test genetico positivo devono essere ben considerate e rappresentano un fattore di stress non trascurabile per il paziente, per cui una finestra temporale di tre o quattro mesi prima dell’intervento è preziosa. Inoltre, se è prevista una mastectomia (ad esempio in caso di carcinoma multicentrico o infiammatorio), il tempo guadagnato può essere utilizzato per valutare la ricostruzione del seno.
Conclusione
In sintesi, la chemioterapia deve sempre essere presa in considerazione prima dell’intervento chirurgico, se la chemioterapia è indicata anche nel post-operatorio. I vantaggi risiedono nella determinazione e nel monitoraggio della risposta con possibile adeguamento della terapia in assenza di remissione, nella riduzione delle dimensioni del tumore con possibile conservazione del seno in caso di mastectomia precedentemente pianificata e nel tempo risparmiato per i chiarimenti preoperatori (ad esempio, il test genetico). Nel carcinoma infiammatorio, la chemioterapia neoadiuvante è obbligatoria.
Nonostante i vantaggi menzionati, la chemioterapia in fase neoadiuvante non offre un vantaggio di sopravvivenza rispetto alla terapia adiuvante. Negli studi futuri, il valore della terapia neoadiuvante dovrebbe essere ulteriormente esaminato.
Letteratura:
- Mieog JS: Chemioterapia neoadiuvante per il cancro al seno precoce. Expert Opin Pharmacother 2009; 10(9): 1423-1434.
- Boughey JC, et al: La chirurgia del linfonodo sentinella dopo la chemioterapia neoadiuvante nelle pazienti con cancro al seno positivo al linfonodo: lo studio clinico ACOSOG Z1071 (Alliance). JAMA 2013; 310: 1455-1461.
- Kuehn T, et al: Biopsia del linfonodo sentinella con cancro al seno prima e dopo la chemioterapia neoadiuvante (SENTINA): uno studio di coorte prospettico multicentrico. Lancet Oncol 2013; 14: 609-618.
- Boughey JC, et al: Metodi che influenzano il tasso di falsi negativi della chirurgia del linfonodo sentinella nelle pazienti che presentano un carcinoma mammario positivo al linfonodo (T0-T4, N1-2) e che ricevono una chemioterapia neoadiuvante – Risultati di uno studio prospettico – ACOSOG Z1071 (Alliance). Simposio sul cancro al seno di San Antonio 2014, P2-01-02.
- von Minckwitz, G: Aggiornamento sulla terapia neoadiuvante/preoperatoria del tumore al seno: esperienze del German Breast Group. Curr Opin Obstet Gynecol 2013; 25(1): 66-73.
- von Minckwitz G, et al: La chemioterapia neoadiuvante adattata in base alla risposta intermedia migliora la sopravvivenza globale delle pazienti con carcinoma mammario primario: risultati dello studio GeparTrio. Cancer Res 2011; 71(Suppl 24): 103s.
InFo ONCOLOGIA & EMATOLOGIA 2016; 4(1): 16-18
