Chiarimento mediante TC coronarica

La TC coronarica consente la visualizzazione e la valutazione diretta delle coronarie dopo la somministrazione di contrasto i.v. e può escludere la CHD nei pazienti sintomatici con un elevato valore predittivo negativo. Richiede poco tempo e può essere eseguita con una dose molto bassa di radiazioni. In futuro, la TC coronarica diventerà sicuramente ancora più importante.

Sono disponibili diversi metodi di imaging cardiaco non invasivo per chiarire la diagnosi di una possibile malattia coronarica (CHD). Oltre ai test funzionali come l’ecocardiografia da stress, la risonanza magnetica da stress (RM) o i metodi cardiologici nucleari (tomografia computerizzata a emissione di fotoni singoli del miocardio [SPECT]; tomografia a emissione di positroni del miocardio [PET], [1]), la tomografia computerizzata coronarica (TC) come esame anatomico non invasivo è un metodo consolidato nella routine clinica [2]. La TC coronarica consente di visualizzare e valutare direttamente le coronarie dopo la somministrazione di contrasto per via endovenosa e può escludere la CHD nei pazienti sintomatici con un elevato valore predittivo negativo. L’esame richiede poco tempo e, grazie ai progressi degli ultimi decenni, può essere eseguito con una dose di radiazioni molto bassa. Nei pazienti asintomatici, il punteggio del calcio (basato sulla TC cardiaca nativa senza somministrazione di mezzo di contrasto) è uno strumento importante per la stratificazione del rischio.

TC coronarica per la chiarificazione della CHD nei pazienti sintomatici

La TAC coronarica, con contrasto dei vasi coronarici, è indicata nei pazienti sintomatici con una probabilità pretest bassa-intermedia (15-50% di probabilità pretest di CHD), ritmo sinusale e funzione renale normale (Fig. 1). La probabilità pre-test può essere calcolata in base ai sintomi, all’età e al sesso del paziente (Tab. 1) [3]. Secondo gli studi attuali, la TC coronarica è considerata utile per il gruppo di pazienti di cui sopra, il che significa che è indicata come IIa secondo le linee guida ESC “Management of Stable Coronary Artery Disease” pubblicate nel 2013. Inoltre, nei pazienti con ergometria non conclusiva o nei pazienti con una controindicazione al test da sforzo, la TC coronarica è un metodo di esame ideale (anche indicazione di classe IIa) [3]. Le linee guida del NICE (National Institute for Health and Care Excellences) dell’Inghilterra fanno addirittura un passo avanti e raccomandano la TAC coronarica come esame iniziale per tutti i dolori al petto. L’obiettivo è garantire che l’angiografia coronarica invasiva non venga utilizzata principalmente a scopo diagnostico, ma solo nei pazienti con un’alta probabilità di intervento. Al contrario, le linee guida europee raccomandano un test funzionale nei casi di alta probabilità intermedia di pretest (50-85%) e l’angiografia coronarica invasiva diretta nei casi di alta probabilità di pretest (>85%) [3]. La TC coronarica ha una sensibilità molto elevata (95-99%) e una specificità moderata (64-83%) per quanto riguarda la coronaropatia ostruttiva (≥50% di stenosi), con un conseguente alto valore predittivo negativo e quindi serve principalmente per escludere la CHD (Fig. 2) [3]. Oltre ai pazienti con dolore toracico stabile, la TC coronarica ha valore anche nei pazienti con dolore toracico acuto. Se un paziente si presenta con un dolore toracico acuto tipico, ma inizialmente con un ECG normale ed enzimi cardiaci negativi, la probabilità di sindrome coronarica acuta è bassa. Ma le conseguenze della mancata diagnosi sono devastanti. Per questo motivo, questi pazienti vengono seguiti con ECG seriali e test degli enzimi cardiaci. Se questi controlli di follow-up rimangono normali nel reparto di emergenza, spesso si effettuano ulteriori indagini con l’ergometria. Tuttavia, l’ergometria ha una sensibilità molto bassa (circa il 50%) e quindi la TAC coronarica è un metodo ideale per escludere la CHD anche in questi pazienti con dolore toracico acuto.
Grazie al costante progresso tecnologico e ai più recenti tomografi computerizzati (“scanner”), il metodo non solo è diventato più veloce e più preciso, ma è stato anche possibile ridurre l’esposizione alle radiazioni da 25 mSv a circa 1 mSv nella routine clinica [4]. Ciò corrisponde a una dose di radiazioni significativamente inferiore rispetto alla SPECT, alla PET o all’angiografia coronarica diagnostica invasiva.

Se la TC coronarica rileva una stenosi del 50% o più, i pazienti devono sottoporsi a un successivo test da sforzo funzionale (SPECT, PET, eco da sforzo o RM) per chiarire la rilevanza emodinamica della stenosi. Se si preferisce l’angiografia coronarica invasiva per un’ulteriore valutazione, si può utilizzare anche la FFR (riserva di flusso frazionale) per valutare la rilevanza emodinamica.

Oltre ai vantaggi della TC coronarica con l’imaging anatomico non invasivo dei vasi, la rapida fattibilità e l’economicità, il metodo consente la caratterizzazione della placca (placche calcificate, placche morbide, placche miste). Queste informazioni sono utili anche nella CHD non ostruttiva (<stenosi del 50%) per ulteriori decisioni terapeutiche [5]. La terapia intensiva con statine è particolarmente consigliata in presenza di placche cosiddette “vulnerabili” (placche morbide o placche miste con parti morbide e calcificate).

Procedura dell’esame: in termini di procedura, l’esame TC coronarico è relativamente semplice. Poiché una frequenza cardiaca bassa migliora significativamente la qualità dell’immagine e quindi la dose di radiazioni può essere mantenuta bassa, viene somministrato un betabloccante per via orale (circa 1 ora prima dell’esame) o per via endovenosa (direttamente prima dell’esame). La nitroglicerina (di solito due somministrazioni per via sublinguale) viene utilizzata per la dilatazione coronarica. Il tempo di permanenza nello scanner è di circa 10-15 minuti e sono necessarie diverse brevi manovre di trattenimento del respiro (10-15 sec ciascuna). Viene somministrato un totale di 30-90 ml di mezzo di contrasto per via endovenosa. I pazienti devono essere avvisati di sospendere i farmaci potenzianti come sildenafil, tadalafil o vardenafil prima dell’esame, a causa della possibile ipotensione dovuta alla somministrazione di nitroglicerina. Per pianificare l’esame TC coronarico con mezzo di contrasto, si esegue prima una TC cardiaca nativa, che consente anche di ottenere informazioni sul punteggio del calcio.

Limitazioni: Un fattore limitante è che le frequenze cardiache più elevate, che non possono essere abbassate con i betabloccanti (>70 battiti al minuto), richiedono dosi di radiazioni più elevate. Le aritmie (fibrillazione atriale, extrasistoli, bigeminia) possono causare artefatti da movimento dei vasi coronarici e limitare significativamente la valutazione. Nei pazienti con stato post-rivascolarizzazione (stent), è possibile valutare la perfusione degli stent, ma la valutazione dei gradi di stenosi all’interno degli stent è difficile. Poiché la vasodilatazione dei vasi coronarici è essenziale come preparazione, i pazienti con una controindicazione alla nitroglicerina (ad esempio, una grave stenosi della valvola aortica) non sono adatti alla TAC coronarica.

Stratificazione del rischio con il punteggio els calcium dei pazienti asintomatici

A differenza dei pazienti sintomatici, la TC coronarica non è raccomandata nei pazienti asintomatici secondo le linee guida ESC (classe III) [3]. Al contrario, il punteggio del calcio, che può essere calcolato nella TC cardiaca nativa (senza mezzo di contrasto), è uno strumento ideale per la stratificazione del rischio nei pazienti asintomatici [6,7]. Il punteggio del calcio è chiaramente superiore alla misurazione dello spessore intima-media, all’indice brachiale della caviglia, alla proteina C-reattiva ad alta sensibilità o al punteggio di rischio Framingham in termini di potere predittivo di un evento cardiovascolare o di mortalità [7,8] ed è certamente giustificato in pazienti selezionati. Si tratta di un ausilio decisionale per i pazienti con un profilo di rischio cardiovascolare difficile da valutare clinicamente (per esempio, i pazienti con un’anamnesi familiare elevata ma con livelli di colesterolo normali, o i pazienti con livelli di colesterolo elevati ma con pochi fattori di rischio, o i pazienti intolleranti alle statine e che vogliono essere sicuri che una statina sia effettivamente indicata). I vantaggi sono la chiarificazione non invasiva, cioè non sono necessari né il prelievo di sangue né la puntura di un ago, l’elevata disponibilità, la bassa dose di radiazioni e l’efficienza dei costi [9]. Per questi motivi, le linee guida americane (ACCF/AHA) raccomandano la determinazione di un punteggio di calcio nei pazienti con rischio intermedio (cioè rischio di infarto miocardico a 10 anni tra il 10 e il 20%) per una possibile riclassificazione e un’eventuale modifica associata del regime terapeutico [10]. Le linee guida NCEP-ATP III (National Cholesterol Education Programme Adult Treatment Panel III) raccomandano di istituire una terapia statinica intensificata nei pazienti con più fattori di rischio e un punteggio di calcio superiore al 75° percentile (in base all’età e al sesso).

Nei pazienti sintomatici, il punteggio di calcio da solo non è il test appropriato, poiché non è possibile valutare il grado di stenosi delle placche calcificate e si possono perdere anche le possibili placche morbide stenosanti. Pertanto, oltre al punteggio del calcio, nei pazienti sintomatici si dovrebbe sempre eseguire un’ulteriore TAC coronarica con mezzo di contrasto [11].

Ulteriori applicazioni della TC coronarica e le sue prospettive future

Oltre a escludere la CAD, la TC coronarica è la modalità ideale per visualizzare un’anomalia coronarica [12]. La TC coronarica fornisce informazioni importanti sull’anatomia ad alto rischio (origine, decorso e terminazione dell’anomalia coronarica) e può quindi distinguere le anomalie “maligne” (decorso interarterioso del vaso anomalo tra l’aorta e il tronco polmonare) da quelle “benigne” con un’alta risoluzione [12,13].

La TC coronarica acquisterà sicuramente maggiore importanza in futuro. I dati pubblicati di recente mostrano che la FFR può essere simulata in modo non invasivo sulla TAC (simile all’angiografia coronarica invasiva) mediante una complessa post-elaborazione del materiale dell’immagine [14]. Questo permetterebbe di determinare la rilevanza emodinamica di ogni placca senza ulteriori indagini. Inoltre, è in corso una ricerca per quantificare il comportamento di perfusione dell’agente di contrasto nel miocardio mediante la misurazione dinamica della perfusione durante le immagini sequenziali del miocardio sotto stress da adenosina. Con questo metodo, è possibile rilevare una stenosi emodinamicamente rilevante. In questo modo, sarebbe possibile un “one-stop shop” con la visualizzazione dell’anatomia e la valutazione simultanea della perfusione miocardica.

Messaggi da portare a casa

• La TAC coronarica è un metodo consolidato per escludere la CHD nei pazienti sintomatici con una probabilità pretest bassa-intermedia (15-50%) di CHD, nonché con ritmo sinusale e funzione renale normale.
• La TAC coronarica si esegue rapidamente, è economicamente vantaggiosa e può essere eseguita con una bassa dose di radiazioni.
• La TC coronarica è un metodo ideale per valutare le anomalie coronariche.
• Il punteggio del calcio aiuta a stratificare il rischio in pazienti asintomatici selezionati con profili di rischio cardiovascolare difficili da stimare.

Letteratura:

1. Acampa W, et al.: Ruolo della stratificazione del rischio mediante SPECT, PET e imaging ibrido nel guidare la gestione dei pazienti stabili con cardiopatia ischemica: panel di esperti del comitato cardiovascolare EANM e dell’EACVI. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2015; 16(12): 1289-1298.
2. Clerc OF, et al: Prestazioni prognostiche a lungo termine dell’angiografia con tomografia computerizzata coronarica a basso dosaggio con attivazione prospettica dell’elettrocardiogramma. Eur Radiol 2017; 27(11): 4650-4660.
3. Montalescot G, et al.: Linee guida ESC 2013 sulla gestione della coronaropatia stabile: la Task Force sulla gestione della coronaropatia stabile della Società Europea di Cardiologia. Eur Heart J 2013; 34(38): 2949-3003.
4. Benz DC, et al: Esposizione ridotta alle radiazioni e agli agenti di contrasto per l’angiografia tomografica computerizzata coronarica: prima esperienza clinica su uno scanner di ultima generazione a 256 lamelle. Acad Radiol 2016; 23(8): 1008-1014.
5. Motoyama S, et al: Caratterizzazione della placca mediante angiografia con tomografia computerizzata coronarica e probabilità di eventi coronarici acuti nel follow-up a medio termine. J Am Coll Cardiol 2015; 66(4): 337-346.
6. Shaw LJ, et al: Valore prognostico dei fattori di rischio cardiaco e dello screening del calcio coronarico per la mortalità per tutte le cause. Radiologia 2003; 228(3): 826-833.
7. Budoff MJ, et al: Prognosi a lungo termine associata alla calcificazione coronarica: osservazioni da un registro di 25.253 pazienti. J Am Coll Cardiol 2007; 49(18): 1860-1870.
8. Yeboah J, et al: Utilità dei marcatori di rischio non tradizionali nella valutazione del rischio di malattia cardiovascolare aterosclerotica. J Am Coll Cardiol 2016; 67(2): 139-147.
9. van Kempen BJ, et al: Efficacia comparativa e rapporto costo-efficacia della tomografia computerizzata per lo screening del calcio coronarico in soggetti asintomatici. J Am Coll Cardiol 2011; 58(16): 1690-1701.
10. Greenland P, et al:. Linea guida ACCF/AHA 2010 per la valutazione del rischio cardiovascolare negli adulti asintomatici: riassunto esecutivo: un rapporto dell’American College of Cardiology Foundation/American Heart Association Task Force on Practice Guidelines. Circolazione 2010; 122(25): 2748-2764.
11. Al-Mallah MH, et al: L’angiografia coronarica TC migliora la stratificazione del rischio rispetto al calcium scoring coronarico nei pazienti sintomatici con sospetta malattia coronarica? Risultati del registro prospettico multicentrico internazionale CONFIRM. Eur Heart J Cardiovasc Imaging 2014; 15(3): 267-274.
12. Gräni C, et al: Imaging multimodale in soggetti con arterie coronariche anomale. JACC Cardiovasc Imaging 2017; 10(4): 471-481.
13. Gräni C, et al: Esito in individui di mezza età con origine anomala dell’arteria coronaria dal seno opposto: uno studio di coorte abbinato. Eur Heart J 2017; 38(25): 2009-2016.
14. Douglas PS, et al: Esiti clinici della riserva di flusso frazionale mediante angiografia tomografica computerizzata guidata da strategie diagnostiche rispetto all’assistenza abituale nei pazienti con sospetta malattia coronarica: lo studio prospettico longitudinale di FFR(CT): outcome and resource impacts study. Eur Heart J 2015; 36(47): 3359-3367.
15. Hoff JA, et al: Distribuzione per età e sesso del calcio coronarico rilevato dalla tomografia a fascio elettronico in 35.246 adulti. Am J Cardiol 2001; 87(12): 1335-1339.
     

CARDIOVASC 2018; 17(2): 10-14