Alla conferenza stampa ufficiale per il congresso di anniversario “20 Years of Cardiology Update”, il Prof. Frank Ruschitzka, MD, Cardiologia (USZ), ha presentato un bilancio preoccupante sull’insufficienza cardiaca – con 120.000 persone colpite solo in Svizzera. Poiché la riduzione della gittata cardiaca è associata a dispnea, rapido esaurimento, affaticamento, ritenzione idrica nei polmoni ed edema periferico, è necessario esaurire tutte le opzioni di gestione moderna. In un simposio satellite, gli esperti hanno affrontato il tema della carenza di ferro come comorbidità riconosciuta nell’insufficienza cardiaca e hanno presentato dati sulla correzione del deficit con carbossimaltosio di ferro per via endovenosa.
In considerazione dello sviluppo demografico, si può ipotizzare che il numero di pazienti con insufficienza cardiaca (CHF) aumenterà fino a 200.000 nei prossimi quattro anni, ha dichiarato il Prof. Frank Ruschitzka, MD, Zurigo. Ogni anno, 10.000 persone in Svizzera muoiono a causa dell’insufficienza cardiaca. La mortalità complessiva è del 50% dopo cinque anni, rendendo la prognosi dell’insufficienza cardiaca peggiore di quella della maggior parte dei tumori. Il presidente Prof. Dr. med. Georg Noll, Cardiologia (USZ), è passato alla gestione dell’insufficienza cardiaca e ha sottolineato che una meta-analisi di 34 studi [1] (n=150 000) non solo ha documentato un’elevata prevalenza di anemia, pari al 37,8%, nei pazienti con insufficienza cardiaca, ma anche un aumento significativo della mortalità. Due pazienti su tre con “anemia da malattia cronica” hanno una carenza di ferro [2], ha spiegato il cardiologo. Questa carenza di ferro è responsabile dell’aumento della morbilità e della mortalità nell’insufficienza cardiaca, indipendentemente dalla presenza di anemia (Fig. 1) [3, 4]. Pertanto, le linee guida ESC raccomandano anche il monitoraggio regolare dello stato del ferro e la conseguente correzione del deficit [5].
Fig. 1: La carenza di ferro (EM) è associata a un aumento della morbilità e della mortalità anche in assenza di anemia.
Ruolo della carenza di ferro nel circolo vizioso dell’insufficienza cardiaca
La prevalenza dell’anemia nei pazienti con insufficienza cardiaca è stata stimata da Peter van der Meer, MD, Groningen (NL), tra il 14 e il 79%, a seconda della gravità dell’insufficienza cardiaca [6]. Secondo la definizione dell’OMS, l’anemia esiste quando si misura un’Hb <13 g/dl negli uomini e <12 g/dl nelle donne. Il relatore ha fatto riferimento a una serie di possibili eziologie dell’anemia nell’insufficienza cardiaca, con la carenza di ferro che gioca un ruolo cruciale. In pratica, bisogna distinguere la carenza di ferro assoluta da quella funzionale. Nella carenza assoluta di ferro, la perdita cronica di sangue di solito porta all’esaurimento delle riserve di ferro, mentre nella carenza funzionale di ferro, l’infiammazione gioca il ruolo decisivo.
La biopsia del midollo osseo come gold standard per la diagnosi dell’anemia ha mostrato nei pazienti (n=37) con insufficienza cardiaca avanzata (NYHA IV) e una LVEF del 22% che l’anemia da carenza di ferro era presente in quasi tre quarti (73%) [7]. Il dottor van der Meer ci ha ricordato che le seguenti due costellazioni indicano una carenza di ferro nell’insufficienza cardiaca [8]:
- Ferritina <100 µg/L, o
- Ferritina tra 100 e 299 µg/L con un TSAT<20%.
Ha fatto riferimento a uno studio su pazienti affetti da CHF (n=443) con una LVEF del 26%, la maggior parte dei quali era classificata come NYHA II/III; in questo collettivo, la ridotta capacità di esercizio era associata alla carenza di ferro [9]: L’assorbimento massimo di ossigeno durante l’esercizio era più alto nei pazienti senza carenza di ferro o anemia e più basso in quelli con anemia da carenza di ferro. Il deficit di ferro riduce la capacità fisica da un lato attraverso la ridotta capacità di trasporto dell’ossigeno nel sangue e dall’altro attraverso l’insufficiente apporto di energia e ossigeno ai tessuti come il cuore e i muscoli scheletrici [10]. Poiché la carenza di ferro è anche associata a un aumento significativo della mortalità nell’insufficienza cardiaca, si dovrebbero esaurire tutte le possibilità per correggere la carenza di ferro in tempo [8].
La carenza di ferro nell’HI è considerata nelle Linee guida ESC 2012.
Il Prof. Dr. med. Stefan Anker, Charité (Berlino), ha citato diversi studi pubblicati tra il 2006 e il 2008 che hanno fornito le prime indicazioni sul beneficio della somministrazione di ferro per via endovenosa nell’insufficienza cardiaca:
- Il ferro saccarosio somministrato per via endovenosa migliora la capacità funzionale e la qualità di vita nell’insufficienza cardiaca e nell’anemia. [11]
- Il ferro saccarosio somministrato per via endovenosa migliora la funzione renale nei pazienti con insufficienza di ferro e anemia. [12]
- Il saccarosio di ferro somministrato per via endovenosa migliora lo stato del ferro nei pazienti con insufficienza cardiaca con e senza anemia. [13]
- Il ferro saccarosio i.v. migliora la captazione massima di ossigeno pVO2 e prolunga l’esercizio di resistenza [13, 14].
In questo contesto, è stato progettato lo studio FAIR-HF, che ha coinvolto 459 pazienti con insufficienza di ferro (con e senza anemia). I pazienti sono stati randomizzati 2:1 al trattamento con 200 mg di Ferinject® i.v. o placebo (soluzione fisiologica i.v.) settimanalmente nella fase di correzione e quattro settimane dopo. Gli endpoint primari scelti erano la classe funzionale NYHA e la valutazione globale del paziente (PGA) dopo 24 settimane. Gli endpoint secondari erano la distanza di cammino di 6 minuti e la qualità di vita correlata alla salute, secondo il Prof. Anker.
Le linee guida ESC 2012 affrontano la carenza di ferro
Nel gruppo verum, il 50% dei pazienti ha riportato un miglioramento significativo o moderato rispetto al 27% del placebo. Inoltre, il 47% era in classe NYHA I o II, rispetto al 30% del collettivo placebo. Al basale, oltre l’80% era in classe NYHA III, e questi risultati sono stati osservati indipendentemente dal fatto che la carenza di ferro fosse o meno associata all’anemia. Gli effetti positivi dopo 24 settimane erano tutti statisticamente significativi già dopo quattro e dodici settimane.
Il Prof. Anker ha sottolineato che nel 2012, la carenza di ferro è stata menzionata per la prima volta nelle linee guida come una comorbidità nell’insufficienza cardiaca e deve essere trattata, con i valori di cut-off sopra menzionati. Per la terapia, si rimanda ai risultati dello studio FAIR-HF [5].
Carenza di ferro nell’insufficienza cardiaca nella pratica
Infine, il PD Dr med Otmar Pfister, Cardiologia, Ospedale Universitario di Basilea, ha affrontato la gestione della carenza di ferro nell’insufficienza cardiaca nella pratica. Utilizzando l’esempio di un paziente, ha mostrato come sia possibile correggere il deficit in modo rapido ed efficiente con il carbossimaltosio di ferro. Un paziente di 45 anni affetto da insufficienza cardiaca soffriva già di affaticamento e mancanza di respiro durante le attività quotidiane. Lo stato del ferro ha confermato l’esaurimento delle scorte. Con Ferinject®, somministrato tre volte alla settimana al dosaggio di 200 mg, c’è stato un miglioramento soggettivo e oggettivo.
Messaggio da portare a casa
- La carenza di ferro è una comorbidità comune nei pazienti con insufficienza cardiaca.
- Quasi il 50% dei pazienti con insufficienza cardiaca presenta una carenza di ferro.
- La carenza di ferro è responsabile della ridotta resistenza fisica.
- I pazienti con insufficienza di ferro hanno un rischio di mortalità significativamente maggiore.
Conclusione del Prof. Anker
- La carenza di ferro nell’insufficienza cardiaca è un nuovo obiettivo terapeutico nei pazienti con e senza anemia.
- Lo studio FAIR-HF ha potuto dimostrare che il ferro carbossimaltosio migliora i sintomi, le prestazioni e la qualità della vita.
- Le nuove linee guida ESC indicano che la carenza di ferro può essere facilmente rilevata misurando la ferritina e il TSAT (valori di cut-off: ferritina <100 µg/l; 100 µg/l <ferritina <299 µg/l e TSAT <20%).
- Il carbossimaltosio ferrico deve essere preso in considerazione in questi pazienti.
Fonte: Conferenza stampa sul congresso di anniversario “20 Years Cardiology Update” e simposio satellite dell’azienda Vifor Pharma, Davos, febbraio 2013.
Letteratura:
1 Groneveld HF, et al: J Am Coll Cardiol 2008; 52: 818-827.
2. Opasich C, et al: Eur Heart J 2005; 26: 2232-2237.
3. Jankowska EA, et al: Eur Heart J 2010; 31(15): 1872-1880.
4. Okonko DO, et al: J Am Coll Cardiol 2011; 58: 1241-1251.
5 McMurray JJ, et al: E Eur Heart J 2012; 33: 1787-1847.
6. Van der Meer P, van Veldhuisen DJ: Heart 2009; 95: 1808-1812.
7. Nanas JN, et al: J Am Coll Cardio. 2006; 48: 2485-2489.
8. Klip J, et al: Am Heart J 2013; 165(4): 575-582.
9. Jankowska EA, et al: J Cardiac Fail 2011; 17: 899-906.
10. Van Veldhuisen D, et al: Nat Rev Cardiol 2011; 8: 485-493.
11. Bolger AP, et al: J Am Coll Cardiol 2006; 48: 1225-1227.
12. Toblli JE, et al: J Am Coll Cardiol 2007; 50: 1657-1665.
13 Okonko DO, et al: J Am Coll Cardiol 2008; 51: 103-112.
14 Anker S, et al: Eur Heart J 2009; 11: 1084-1091.
